Kiểm soát lây nhiễm – Chuẩn bị cho cuộc điều trị

Vì tất cả các nhân viên chăm sóc sức khỏe răng miệng (dental health care personnel – DHCP), bao gồm cả những người không trực tiếp tham gia chăm sóc cho bệnh nhân, đều có nguy cơ phơi nhiễm với những vi sinh vật lây nhiễm (chẳng hạn cúm; bệnh lý đường hô hấp trên; bệnh lao [TB]; herpes; viêm gan B, C và D; hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải [AIDS]), thủ thuật kiểm soát lây nhiễm hiệu quả phải được sử dụng để giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm chéo trong môi trường làm việc. Những thủ thuật kiểm soát lây nhiễm này không chỉ bảo vệ bệnh nhân và nhóm nha sĩ khỏi nhiễm khuẩn trong khi thực hiện những thủ thuật nha khoa nhưng cũng giảm nhiều vi sinh vật trong môi trường nha khoa ngay tức thì, nhờ vậy giảm thấp nhất có thể mức độ lây nhiễm.

Khi dịch HIV tiếp tục lan rộng, người ta cho rằng nó có nguy cơ lây truyền khi hành nghề và những mầm bệnh khác trong chất dịch có thể được giảm tối thiểu bằng cách thực thi các chính sách kiểm soát lây nhiễm được thiết kế đặc biệt để giảm sự phơi nhiễm với máu hoặc những dịch tiết cơ thể khác. Vì HIV dễ bị tiêu diệt bởi nhiệt độ hoặc các chất khử khuẩn hóa học, trong khi virus viêm gan B thì lại có sức đề kháng cao, cùng với hàm lượng virus trong máu cao nên nó được xem như là một mẫu chuẩn để đánh giá các biện pháp kiểm soát lây nhiễm tránh lây truyền một số lượng lớn các mầm bệnh qua máu và nước bọt. Vì tất cả những bệnh nhân bị nhiễm không phải lúc nào xác định được thông qua việc hỏi bệnh sử thường quy và nhiều trường hợp không có triệu chứng gì, Hiệp hội Nha khoa Mỹ (American Dental Association – ADA, Chicago, IL) khuyến nghị rằng mỗi bệnh nhân đều nên được xem là có khả năng lây nhiễm; điều này nghĩa là chính sách kiểm soát lây nhiễm nghiêm ngặt hoặc các biện pháp phòng ngừa phổ quát phải được áp dụng cho tất cả các bệnh nhân.

Ngoài ra, Cơ quan quản lý an toàn và sức khỏe lao động (OSHA) của Ban lao động Hoa Kỳ, kết hợp với ADA và Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật (CDC, Atlanta, GA) đã ban hành hướng dẫn chi tiết về kiểm soát những hiểm họa và đảm bảo an toàn trong nha khoa. Vào năm 1992, luật quy định cụ thể về vấn đề phơi nhiễm với những bệnh nhân mắc bệnh lây truyền qua đường máu căn cứ theo tiêu chuẩn OSHA 29 CFR 1910.1930 dành cho những nghề nghiệp phơi nhiễm với mầm bệnh lây truyền qua máu. Chủ yếu được thiết kế để bảo vệ nhân viên những người tiếp xúc với máu hoặc những vật dụng có nguy cơ nhiễm khuẩn, tiêu chuẩn này bao gồm sự kết hợp giữa kỹ thuật và cách kiểm soát công việc lâm sàng, cũng như những kiến nghị về sử dụng dụng cụ và quần áo bảo vệ, huấn luyện, dấu hiệu và bảng hiệu, và tiêm phòng vắc xin viêm gan B. Nó cũng cho phép OSHA tiến hành kiểm tra và xử phạt hành chính đối với những trường hợp không tuân thủ các quy định đã đặt ra.

Năm 1993, ADA, CDC và OSHA ban hành hướng dẫn về kiểm soát lây nhiễm trong thực hành nha khoa. Năm 2003, CDC cập nhật thêm những hướng dẫn này để giúp giảm boét nguy cơ lây truyền bệnh từ bệnh nhân sang nhân viên y tế, từ nhân viên y tế sang bệnh nhân và từ bệnh nhân sang bệnh nhân. Lúc bấy giờ tài liệu nhấn mạnh việc sử dụng các biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn hơn là các biện pháp phòng ngừa phổ thông để tránh phơi nhiễm hoặc lây truyền những mầm bệnh không những từ máu mà còn từ môi trường trong miệng. Những khuyến nghị chính được cập nhật như sau:

ADA và CDC khuyến nghị rằng tất cả các nhân viêm chăm sóc sức khỏe răng miệng có nguy cơ phơi nhiễm với máu hoặc những vật liệu nhiễm khuẩn khác phải được tiêm vaccine phòng ngừa viêm gan B. Tiêu chuẩn OSHA yêu cầu rằng tất cả các chủ sử dụng lao động phải đảm bảo các nhân viên của mình nếu được phân công công việc trong vòng 10 ngày có nguy cơ phơi nhiễm thì phải thực hiện tiêm phòng viêm gan B, với chi phí do chủ phòng khám đảm nhận. Nếu một nhân viên từ chối tiêm phòng vaccine thì phải ký vào biên bản từ tối theo mẫu có sẵn của OSHA. Ngoài ra, theo dõi và đánh giá tất cả các nhân viên về sau nếu như đã từng phơi nhiễm với nguồn bệnh. Thêm vào đó, tất cả các nhân viên chăm sóc răng miệng phải được đào tạo về bệnh lao, phải thực hiện thử nghiệm tuberculin trên da (TSTs) cho tất cả các nhân viên y tế người đã tiếp xúc với những bệnh nhân nghi ngờ hoặc bị mắc bệnh có vi khuẩn lao đang hoạt động.
Cần thu thập bệnh sử của bệnh nhân một cách đầy đủ và cập nhật vào mỗi cuộc hẹn sau này, bao gồm những câu hỏi liên quan đến viêm gan B, AIDS, những bệnh lý hiện tại, sụt cân nhanh, giảm bạch cầu, và những tổn thương mô mềm trên miệng. Tất cả các bệnh nhân nên được sàng lọc có bị dị ứng với cao su, và xem xét việc kính chuyển nếu nghi ngờ có dị ứng.
Nhân viên nha khoa phải mặc đồ bảo hộ và sử dụng những kỹ thuật che chắn thích hợp. Tiêu chuẩn yêu cầu chủ sử dụng lao động cần phải đảm bảo rằng các nhân viên sử dụng các thiết bị bảo vệ cá nhân và những thiết bị này được cung cấp miễn phí cho nhân viên.
Găng tay latex hoặc vinyl sử dụng một lần, mang khi tiếp xúc với dịch cơ thể hoặc dịch niêm mạc miệng khi chạm vào bề mặt nghi ngờ bị nhiễm bẩn; chúng không thể rửa để tái sử dụng được. OSHA yêu cầu găng tay phải được thay thế sau mỗi lần tiếp xúc với bệnh nhân, khi bị rách hoặc thủng. Nếu găng không đảm bảo được tính toàn vẹn, không đủ độ chắc chắn, găng tay đồng nhất không có lớp lót dùng khi làm sạch dụng cụ và bề mặt có thể được khử khuẩn, làm sạch để sử dụng. Găng tay polyethylene có thể được mang phủ bên ngoài găng tay điều trị để tránh nhiễm bẩn các vật dụng, chẳng hạn như ngăn kéo, tay cầm đèn hoặc các biểu đồ.
Tay, cổ tay, và cẳng tay phải được rửa bằng xà phòng hoặc xà phòng chống vi khuẩn và nước khi tay bị dơ hoặc sau khi chạm tay vào vật có khả năng bị nhiễm bẩn, trước khi và sau khi điều trị cho bệnh nhân, trước khi mang găng và ngay sau khi tháo găng. Sử dụng chất rửa tay kháng khuẩn trong phẫu thuật trước khi mang găng vô khuẩn để thực hiện các thủ thuật. Tiêu chuẩn yêu cầu rằng bất cứ vùng cơ thể nào tiếp xúc với vật liệu có nguy cơ nhiễm khuẩn bao gồm nước bọt, phải được rửa sạch ngay lập tức sau khi tiếp xúc. Khuyến nghị nhấn mạnh rằng kem dưỡng tay không ảnh hưởng đến tính toàn vẹn của răng tay có thể dùng để tránh khô da tay liên quan đến quá trình rửa tay. Bồn rửa nên có bàn đạp điện tử bằng khuỷu tay, chân hoặc đầu gối được kiểm soát vô khuẩn và dễ dàng sử dụng. Các chủ phòng khám phải cung cấp những phương tiện rửa tay (bao gồm cả dung dịch rửa mắt) cho nhân viên.
Khẩu trang và kính mắt có mặt nạ cứng phủ phía bên hoặc mặt nạ dài đến cằm cần được mang khi có nguy cơ các vật liệu nhiễm khuẩn bị bắn tung tóe hoặc do xịt nước và trong suốt quá trình lau chùi dụng cụ hoặc lau chùi môi trường làm việc. Khẩu trang nên có quai bằng thun hoặc dây vải. Tiêu chuẩn cũng khuyến nghị rằng bệnh nhân nên mang kích bảo vệ mắt.
Quần áo bảo vệ, có thể tái sử dụng hoặc sử dụng một lần, phải được mặc khi da hoặc trang phục có khả năng phơi nhiễm với dịch cơ thể, và nó nên được thay khi bị nhiễm bẩn hoặc bị thấm dịch. Những yêu cầu của OSHA về trang phục bảo vệ (chẳng hạn áo choàng, tạp dề, áo khoát phòng thí nghiệm và áo choàng dùng trên lâm sàng) rất khó giải thích vì “loại và đặc điểm của nó tùy thuộc vào công việc và mức độ phơi nhiễm”. ADA và CDC khuyến nghị sử dụng đồng phục dài tay. Tuy nhiên, theo OSHA, đồng phục dài chỉ cần khi máu hoặc dịch cơ thể bị bắn tung tóe vào cánh tay hoặc cẳng tay. Vì vậy, cũng khá hợp lý nếu mặc trang phục dài tay khi thực hiện thủ thuật nội nha. OSHA yêu cầu rằng trang phục bảo vệ không được mặc bên ngoài khu vực làm việc. Tiêu chuẩn cấm nhân viên mang quần áo có mầm bệnh về nhà để giặt rửa; nó phải được giặt tại phòng khám hoặc bằng dịch vụ giặt đồ y tế bên ngoài. Quần áo biểm bẩn phải được đặt trong túi không thấm nước màu đỏ và có dán nhãn. Mặc dù OSHA không đề cập nến quần áo thông thường nhưng những quần áo này cũng nên được xử lý như quần cáo bảo vệ nếu như bị thấm dịch.
Trang phục của bệnh nhân nên được bảo vệ khỏi những chất bẩn và vật liệu ăn mòn, chẳng hạn như sodium hypochloride, được che phủ bằng yếm sử dụng một lần.
Ống hút nước bọt tốc độ cao giảm đáng kể lượng vị khuẩn trong bình xịt nha khoa và nên được dùng khi sử dụng tay khoan nhanh, xịt nước hoặc dụng cụ siêu âm.
Sử dụng đê cao su như là một vật bảo vệ khi điều trị tủy không phẫu thuật và nếu như không dùng đê cao su thì cuộc điều trị được xem như có tiêu chuẩn chăm sóc thấp.
OSHA quy định những dụng cụ sắc nhọn bị nhiễm khuẩn như loại sử dụng một lần (chẳng hạn ống tiêm, kim và lưỡi dao) và những dụng cụ sắc nhọn có thể tái sử dụng (chẳng hạn trâm nội nha) phải được đặt riêng biệt, hộp chứa không được rò rỉ hoặc thủng. Những bình chứa nên có màu đỏ và dán nhãn “Chất thải sinh học”, và được đánh dấu bằng biểu tượng chất thải sinh học nguy hiểm. Tiêu chuẩn phát biểu rằng trước khi khử khuẩn (hoặc khử trùng), những vật dụng nhọn tái sử dụng không được lưu trữ hoặc xử lý nếu nhân viên phải dùng tay đưa vào bình chứa để lấy dụng cụ. OSHA quy định rằng chỉ được dùng tay lấy dụng cụ sắc nhọn sau khi chúng đã được khử khuẩn.
Nhà lâm sàng nên thực hiện những bước dưới dây khi xử lý những trâm nội nha nhiễm khuẩn: dùng nhíp, đặt những trâm đã dùng trong cốc thủy tinh có chứa thuốc khử trùng không phenol và dung dịch tẩy rửa. Cuối ngày, bỏ dung dịch và rửa lại bằng nước máy. Thêm dung dịch làm sạch siêu âm và đặt cốc tủy tinh vào trong bồn siêu âm cho đến khi hoàn toàn sạch (thường 5 đến 15 phút). Loại bỏ dung dịch siêu âm và rửa lại bằng nước máy. Đổ các dụng cụ trong ly thủy tinh lên một khăn sạch và dùng nhíp đặt các trâm sạch vào một hộp kim loại để khử khuẩn. Các trâm nếu thấy còn dính các mảnh vụn thì nên để riêng ra khi khử khuẩn. Một khi trâm đã được khử khuẩn thì chúng có thể được lấy bằng tay, sử dụng miếng xốp 2*2 inch để cắm trâm. Một khi đã được làm sạch, trâm cần được đặt lại vào trong hộp sắt để khử khuẩn.
Thông thường, tiêu chuẩn cấm việc uống cong và đậy lại nắp kim gây tê. Tuy nhiên, trong quá trình điều trị nội nha, thường cần gây tê lại trên cùng một bệnh nhân, vì vậy cần phải đậy lại nắp kim. Sử dụng phương pháp đậy nắp kim một tay và sử dụng thiết bị cơ học là kỹ thuật duy nhất được chấp nhận; kim không được đậy bằng cách dùng cả hai tay hoặc hướng kim trực tiếp về phía bất kỳ bộ phận nào của cơ thể. Không bao giờ cho phép việc gãy kim đã bị nhiễm khuẩn.
Mặt bàn hoặc bề mặt làm việc chẳng hạn như tay cầm đèn, đầu chụp X quang, các nút bấm điều chỉnh ghế và bất cứ bề mặt nào có khả năng trở nên bị nhiểm bẩn bởi các chất lây nhiễm thì cần phải được bao bọc lại hoặc khử trùng. Lớp bảo vệ (chẳng hạn như bao nilon trong suốt, tấm nhựa đặc biệt và tấm tráng gương) có thể được sử dụng. Những lớp bao phủ này nên được thay giữa các bệnh nhân và khi chúng bị nhiễm bẩn. Tuy nhiên, OSHA quy định rằng bề mặt phải được khử khuẩn hoặc được bao phủ lại tại cuối mỗi thủ thuật và ngay sau khi bị nhiễm bẩn. Phần che phủ nên được nhân viên tháo khi mang găng tay, và thay thế bằng một lớp che phủ sạch sau khi đã tháo găng. Ngoài ra, mặt bàn và bề mặt làm việc có thể được lau bằng khăn thấm nước để loại bỏ những chất hữu cơ ngoại lai và sau đó phun bằng chất khử trùng đã được đăng ký ở Cục Bảo Vệ Môi Trường và được chấp nhận bởi ADA (chẳng hạn như sodium hypochlorite, iodophor hoặc phenol tổng hợp pha loãng tỉ lệ 1:10). Với sự ra đời của kính hiển vi nội nha, cần có vật cản thích hợp đặt lại tay cằm và cần điều khiển kính hiển vi, hoặc toàn bộ máy cần được bao lại để tránh lây nhiễm chéo. Nếu hệ thống bị nhiễm khuẩn, việc khử khuẩn nên được thực hiện theo hướng dẫn của nhà sản xuất kính hiển vi.
Túi đựng phim X quang bị nhiễm khuẩn phải được xử lý sao cho tránh lây nhiễm chéo. Việc làm phim bị nhiểm bẩn (khi phim được tháo ra khỏi túi) và do đó nhiểm bẩn thiết bị đọc phim có thể được phòng tránh bằng cách tháo phim đúng cách ra khỏi túi phim hoặc bằng cách tránh nhiểm bẩn túi phim khi sử dụng. Sau khi chụp phim, một găng tay khác nên được đeo chồng lên găng tay bị nhiễm khuẩn để tránh lây nhiễm chéo thiết bị đọc phim hoặc bề mặt phòng tối rửa phim. Đối với công việc trong phòng tối, phim nên được tháo cẩn thận khỏi bộ phận giữ phim và thả lên bề mặt đã được khử khuẩn hoặc một cốc sạch mà không được chạm vào phim. Một khi phim được tháo, cần tháo găng tay và bỏ đi; sau đó tiến hành xử lý phim. Tất cả các bao phim bị nhiễm khuẩn phải được tập hợp lại (sau khi tháo phim) trong một túi không thấm nước và xử lý đúng cách.

Đối với sensor X quang kỹ thuật số, Cục Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm Mỹ khuyên nên được bao bằng túi sạch.

Cùng với các nguyên tắc đã được đề cập trước đây trong hướng dẫn kiểm soát lây nhiễm, nước súc miệng chlorhexidine gluconate 0.12% như Peridex (3M, St. Paul, Minn) được khuyến nghị nên sử dụng trước khi điều trị. Nước súc miệng này sẽ giảm thiểu lượng vi khuẩn trong miệng và do đó, giảm trong cả chất tiết và những chất xịt bị bắn ra trong suốt quá trình điều trị.

Tuy nhiên, cần lưu ý rằng nước súc miệng này chưa được chứng minh rằng giảm tỉ lệ nhiễm trùng trên thực hành lâm sàng.

Sau điều trị, tất cả các dụng cụ và mũi khoan phải được làm sạch và vô trùng. Cassette, gói hoặc khay nên được bọc lại trong túi như ban đầu, và tất các các dụng cụ được đóng gói riêng biệt nên được đặt trong hộp chứa có nắp đậy. Ống xịt nước và khí phải được làm sạch và khử trùng. Nên mang găng tay dày trong quá trình làm việc. ADA và CDC khuyến nghị rằng tất cả các tay khoan nha khoa cần được hấp vô khuẩn giữa các bệnh nhân. Trước khi vô khuẩn, tất cả các tay khoan nên dược lau bằng chất khử khuẩn được đăng ký bởi EPA. Ngoài ra, tay khoan nhanh nên chạy tối thiểu 30 giây để xả nước và không khí, phun hướng về phía hệ thống hút dung tích lớn. Hệ thống ống nước nha khoa cần được làm sạch bằng nước hoặc dung dịch sodium hypochloride 5.25% (NaOCl) để giảm sự hình thành màng sinh học. Tất cả các chất thải truyền nhiễm phải được xử lý ngay trong thùng chứa đảm bảo những tiêu chuẩn nhất định. Việc thải bỏ phải theo đúng quy định của ban y tế và địa phương.

Theo OSHA, các bác sĩ lâm sàng phải phân loại nhân viên và công việc thực hành nha khoa theo mức độ nguy cơ phơi nhiễm và phải thiết lập “tiêu chuẩn vận hành thủ thuật” để bảo vệ bệnh nhân và nhân viên khỏi bị lây nhiễm. OSHA yêu cầu các nhà lâm sàng cung cấp những buổi huấn luyện về kiểm soát lây nhiễm cho toàn thể nhân viên và duy trì hồ sơ những buổi đào tạo này; tất cả những chất liệu nguy hiểm mà nhân viên tiếp xúc khi hành nghề phải được dán nhãn thích hợp; và tất cả những chất liệu nguy hiểm này phải có chương trình thông báo về mối nguy hiểm bằng văn bản dữ liệu an toàn vật liệu của nhà sản xuất. Theo đạo luật của OSHA liên quan đến việc tiếp xúc nghề nghiệpvới mầm bệnh từ máu, người sử dụng lao động phải đưa ra quyết định và phát triển kế hoạch kiểm soát sự phơi nhiễm. Như được đề cập trước đây, quy tắc bao gồm một số lĩnh vực quan trọng (ví dụ như biện pháp phòng ngừa chung, kiểm soát thực hành và kỹ thuật, huấn luyện nhân viên, và lưu trữ hồ sơ cụ thể)được thiết kế để bảo vệ nhân viên khỏi phơi nhiễm với mầm bệnh từ máu, đặc biệt là HIV và virus viêm gan B. Mặc dù tiêu chuẩn OSHA được viết chủ yếu theo nguyên tắc bảo vệ nhân viên nhưng nó không bao gồm tất cả các biện pháp kiểm soát lây nhiễm được khuyến nghị bởi ADA và CDC để bảo vệ nhà lâm sàng và bệnh nhân.

Vào năm 1994, CDC phát hành chính sách phòng tránh lây truyền lao trong thực hành nha khoa. Tuyên bố đề nghị rằng các phương pháp điều trị nha khoa được lựa chọn cho bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh lao cần được hoãn lại cho đến khi xác định chắc chắn rằng họ không bị bệnh. CDC cũng tuyên bố rằng chăm sóc khẩn cấp đối với những bệnh nhân mắc bệnh lao nên được thực hiện bởi cơ sở có mặt nạ thở thích hợp và khu vực điều trị với áp suất âm; và các biện pháp kiểm soát thông khí khác. Tuân thủ những quy định của OSHA và những chính sách kiểm soát lây nhiễm của ADA và CDC sẽ giúp toàn bộ nhóm điều trị nha khoa có nơi làm việc an toàn hơn.

Bảo hiểm y tế và đạo luật về trách nhiệm

Bảo hiểm y tế và đạo luật về trách nhiệm được ban hành trong bộ luật vào ngày 21 tháng tám năm 1996; mục đích ban đầu của bộ luật này là đưa ra bảo hiểm chăm sóc sức khỏe để mỗi cá nhân có thể chuyển từ người sử dụng lao động này sang người sử dụng lao động khác.

Biên dịch: BS Lương Thị Quỳnh Tâm

Tổng hợp: Công ty Anh & Em