Phát hiện được các biến thể về giải phẫu của các răng cần điều trị là một thử thách lớn cho các bác sĩ nha khoa. Hình thái cong quá mức thường là biến thể quan trọng hay gặp nhất và dễ dẫn tới sự cố gãy dụng cụ khi thao tác nhất. Trong các điều kiện lâm sàng, hai độ cong khác nhau có thể ở trên cùng một ống tủy. Loại hình thể này được gọi là ống tủy dạng S, và đây là một tình huống khá thử thách. Bài viết này miêu tả các trường hợp lâm sàng và giảng dạy khác nhau khi bốn chuyên gia trên thế giới đối diện với tình huống này và cách họ tiếp cận để điều trị các ống tủy dạng S. Lý thuyết nội nha về các trường hợp này khá mờ nhạt và đây cũng là một thử thách về khoa học cũng như nghệ thuật nha khoa. Kinh nghiệm lâm sàng và giảng dạy của các tác giả cho thấy các cách tiếp cận khác nhau, và chúng ta có thể sử dụng chúng để có thể điều trị thành công các răng có ống tủy có nhiều độ cong khác nhau. Ở đây chúng tôi cũng nhấn mạnh sự cần thiết của việc tích lũy các kiến thức về hình thái ống tủy cũng như các biến thể của chúng.
1. GIỚI THIỆU
Hệ thống ống tủy thẳng đơn giản là một ngoại lệ và không phải là quy tắc áp dụng ở bộ răng người. Tự nhiên thường tạo ra các hệ thống ống tủy cong với các mức độ phức tạp khác nhau và các mức độ cong ở các mặt phẳng khác nhau. Khi gặp phải các hệ thống ống tủy dạng này, việc làm sạch và tạo hình ống tủy thường gặp khó khăn. Nhiều nghiên cứu mới đây nhấn mạnh sự phức tạp của hệ thống ống tủy, chúng tạo ra những khó khăn thực sự cho công việc điều trị nội nha. Ống tủy cong nhiều hướng trong không gian là một ví dụ tiêu biểu cho các thử thách lâm sàng và sửa soạn “ lý tưởng” cho các răng này thường khá khó khăn.
Mục đích của bài viết này là miêu tả 4 case ống tủy hình S với các cách tiếp cận khác nhau qua bàn tay của bốn chuyên gia trong các điều kiện lâm sàng khác nhau.
2. TƯỜNG THUẬT CASE LÂM SÀNG
2.1. Case 1.
Một bệnh nhân nam 40 tuổi đã tới phòng khám của một trong bốn tác giả (Jorge Vera) với cơn đau nặng mỗi khi có kích thích lạnh ở cung răng hàm trên bên trái. Bệnh nhân không có tiền sử gì đặc biệt. Tất cả các răng trong vùng liên quan đáp ứng ở giới hạn bình thường với các thử nghiệm nhiệt trừ răng hàm nhỏ hàm trên bên trái. Đo túi lợi có kết quả 3mm ở tất cả các răng trong vùng. Phim chụp trước xử trí cho thấy có lỗ sâu mặt xa trên răng hàm nhỏ thứ hai bên trái và ống tủy dạng S với hai độ cong khác nhau. Sau khi tổng hợp các dữ liệu, tác giả đưa ra chẩn đoán là viêm tủy không hồi phục.
Sau khi thực hiện gây tê thấm (Articaine 1:100000 epinephrine), tác giả đặt đê và tạo đường vào với mũi khoan số 2, trâm K 08 và 10 được sử dụng đầu tiên với Gel bôi trơn Slick để thăm dò chiều dài làm việc. Đầu tiên các trâm chỉ đi được một khoảng rất ngắn, do đó tác giả sử dụng phương pháp bước lùi với thao tác quay 3600ngược chiều kim đồng hồ với mỗi trâm sử dụng, tác giả sử dụng các trâm K số 15, 20, 25, 30 với áp lực nhẹ xuống phía chóp. Sau
khi sử dụng các trâm có kích thước lớn, dung dịch 5,25% NaOCl được bơm đầy trong ống tủy, sau đó với trâm 10K và máy định vị chóp Elements Diagnostic Apex Locator và phim chụp, ta xác nhận lại chiều dài làm việc.
Trâm K số 10 và 15 thao tác ở chiều dài làm việc, sau đó sử dụng trâm xoắn (twisted files) số 25/10 và 25/8 thao tác ở phần cổ và 1/3 giữa ống tủy với phương pháp bước xuống. 1/3 chóp được sửa soạn với các dụng cụ TF số 25/6, 30/6, 35/6. Dung dịch NaOCl 5,25% bơm rửa ống tủy sau mỗi dụng cụ và ta luôn kiểm tra với trâm K số 10 trong suốt quá trình làm sạch và tạo hình ống tủy. Dụng cụ bơm rửa siêu âm bị động với đầu siêu âm Irrisafe được sử dụng với thời gian 1 phút trong ống tủy bơm đầy NaOCl 5,25%; ống tủy sau đó được bơm rửa bằng EDTA 17%, thấm khô, và trám bít bằng gutta percha và Kerr Pulp Canal Sealer sử dụng phương pháp lèn sóng liên tục với máy Elements Obturation Device. Chuyển động về phía dưới được thực hiện để trám bít 4mm chóp của ống tủy và gutta percha được bơm vào ống tủy với dụng cụ bơm gutta.
2.2 Case 2.
Một bệnh nhân nữ 60 tuổi tới phòng khám của một trong các tác giả (Antonis Chaniottis) để đánh giá và điều trị (nếu được) răng hàm nhỏ thứ hai hàm trên bên trái. Răng này có phản ứng với sờ và gõ. Thử nhiệm nhiệt và điện âm tính. Thông qua thăm khám và chụp phim ban đầu, tác giả quan sát thấy tổn thương cận chóp kết hợp với chóp răng liên quan có giải phẫu dạng S. Sau khi tổng hợp các dữ liệu, tác giả chẩn đoán đây là một trường hợp viêm quanh cuống.
Sau khi gây tê thấm (Articaine 1:100000 epinephrine), tác giả đặt đê. Đường vào răng được thực hiện bằng mũi Endo Acces số 2. Sau đó ta tiếp tục sử dụng mũi Endo Z để hoàn thiện xoang. Loại bỏ các cản trở phía cổ răng của ống tủy bằng trâm máy Protaper SX. Chiều dài giải phẫu dạng S được xác định trên phim. Để tiếp cận dạng ống tủy này, đầu tiên ta sử dụng các trâm cầm tay K số 06, 08 và 10. Chiều dài làm việc được xác định bằng máy định vị chóp Root ZX apex locator và xác nhận lại bằng phim chụp. Thăm dò bằng cách đưa chậm các trâm K tới chiều dài làm việc và thao tác đè nhẹ vào thành ống tủy. Việc này sẽ giúp tạo ra một đường vào dụng cụ trơn tru dọc theo độ cong chữ S với ít dụng cụ nhất trong quá trình tạo hình.
Sau khi qua công đoạn với các dụng cụ bằng tay, trâm máy số 1 và số 2 Pathfinder được sử dụng tới chiều dài làm việc, sau đó là các trâm Grace số 10/4 và 10/6 tới chiều dài làm việc. Ta không mở rộng độ cong S của ống tủy. Dùng NaOCl 6% bơm rửa sau mỗi dụng cụ. Việc tắc ống tủy được dự phòng bằng cách uốn cong các trâm K 08 đưa vào và thông ống tủy giữa mỗi lần sử dụng trâm máy.
Bơm rửa tích cực sau khi hoàn thành tạo hình ống tủy bằng trâm K số 15 siêu âm. Sau đó ống tủy được bơm rửa bằng EDTA 17% trong 2 phút và cuối cùng là bơm rửa bằng nước tiệt trùng. Sau khi thấm khô bằng côn giấy 20, ống tủy được trám bít bằng Kỹ thuật Lèn sóng liên tục. Hai côn gutta percha nhỏ được đo ở đường kính 20 và nhúng vào AH Plus Sealer và đưa vào tới chiều dài làm việc. Dùng mũi siêu nhỏ của Element Obturation Unit được thiết lập thông số ở 200◦C 5mm cách chiều dài làm việc. Côn gutta ở chóp được lèn bằng cây Dovgan plugger số 35. Trám lùi bằng cách sử dụng máy Extruder Element Unit thông qua mũi 25 để bơm gutta nóng chảy tốc độ cao.
2.3. Case 3.
Một bệnh nhân nữ 32 tuổi tới phòng khám của một trong các tác giả (Ricardo Machado) với cơn đau khủng khiếp khi có kích thích lạnh ở cung hàm trên bàn trái. Tiền sử bệnh nhân không có gì đặc biệt. Tất cả các răng trong vùng đều đáp ứng trong khoảng bình thường với các thử nghiệm nhiệt và điện trừ răng hàm nhỏ thứ nhất hàm trên cho thấy một đáp ứng quá mức. Dùng sonde nha chu cho thấy các răng có túi lợi 3mm. Phim chụp trước xử trí cho thấy có lỗ sâu chung quanh chụp răng và ống tủy dạng S (Hình 3a). Sau khi tổng hợp các dữ liệu, tác giả chẩn đoán đây là một viêm tủy không hồi phục.
Sau khi gây tê thấm (Articaine 1:100000 epinephrine), tác giả đặt đê. Đường vào được mở bằng mũi 1016 HL và hoàn thiện bằng mũi Endo Z. Loại bỏ các cản trở bằng trâm máy Protaper SX, S1 và S2 10.
Tiếp cận vùng S bằng trâm K số 10. Chiều dài làm việc được xác định bằng máy định vị chóp Elements Diagnostic Apex Locator. Thăm dò bằng cách đưa chậm các trâm K tới chiều dài làm việc và thao tác đè nhẹ vào thành ống tủy. Việc này sẽ giúp tạo ra một đường vào dụng cụ trơn tru dọc theo độ cong chữ S với ít dụng cụ nhất trong quá trình tạo hình.
Sau đó, dùng kỹ thuật bước xuống với các profile từ số 04 tới 30. Bơm rửa bằng NaOCl 2.5% sau mỗi dụng cụ được sử dụng. Để trách tắc ống tủy, giữa các mũi file máy sử dụng, ta cân dùng trâm K 10 để thông ống tủy. Sau đó ống tủy được bơm rửa bằng EDTA 17% trong 3 phút và thấm khô bằng côn giấy 30 , trám bít bằng Kỹ thuật lai Tagger.
Hai côn gutta chính (Profile.04- Dentsply Maillerfer, Ballaigues, Switzerland) được đặt vào ống tủy rồi chụp phim kiểm soát. Các cây côn được phủ AH Plus Sealer (Dentsply DeTrey, Konstanz, Germany) và đặt tới chiều dài làm việc với sự giúp đỡ của cây lèn số 30 (Dentsply Maillerfer, Ballaigues, Switzerland). Tiếp đó, đặt 3 côn phụ. Dùng lây lèn McSpadden 40/0.2 ở 2/3 ống tủy. Răng được trám tạm bằng Cavit (ESPE, Seefeld Oberb, Germany) và bệnh nhân được đặt hẹn quay lại để hàn vĩnh viễn
2.4. Case 4.
Một bệnh nhân nam 37 tuổi tới phòng khám của một trong các tác giả (Carlos Saucedo) để điều trị nội nha cho răng hàm nhỏ thứ hai hàm trên bên phải. Điều trị đã được tiến hành bởi một phòng nội nha khác trước đó nhưng chưa hoàn thành. Do đường vào đã mở nên thử nghiệm nhiệt không có giá trị. Các răng bên cạnh không có dấu hiệu đáng chú ý nào. Độ sâu túi lợi khoảng 3. Phim chụp ban đầu cho thấy đường vào ống tủy đã mở và ta có dạng ống tủy chữ S.
Sau khi gây tê thấm (Articain 1: 100000 epinephrine), tác giả đặt đê. Tháo trám tạm bằng mũi 1016 HL và hoàn thiện xoang bằng mũi Endo Z. Do chỉ một ống tủy được tìm thấy ở phía ngoài, ta mở rộng đường vào về phía khẩu cái để tìm ống tủy trong. Đầu tiên tác giả tiếp cận ống tủy với trâm K C+ số 06 3-4mm cách chóp. Bơm rửa bằng EDTA 17% và loại bỏ cản trở 2/3 trên bằng Hệ thống TF bắt đầu bằng cây 25/10 tới 3-4mm cách lỗ tủy và sau đó là cây 25/08 đi 5-7mm độ sâu. Tiếp đó, dùng máy định vị chóp Mini Apex Locator để tiếp cận chiều dài làm việc và xác nhận lại bằng phim chụp.
Sau khi đạt tới chiều dài làm việc với trâm K C+ 10 tác giả sử dụng hệ thống Hyflex CM kết thúc với dụng cụ 30/04. Luôn luôn tránh tắc ống tủy bằng cách thông nhiều lần bằng cây trâm K số 10 sau mỗi dụng cụ quay kết hợp với NaOCl 5% bơm rửa với hệ thống Endovac. Ống tủy được bơm đầy dung dich EDTA 17% trong 2 phút và thấm khô bằng côn giấy 20, sau đó trám bít bằng kỹ thuật lèn sóng liên tục. Dùng côn chính Hyflex 30/04 tới chiều dài làm việc. Dùng cây plugger 25/06 của máy System B cách chiều dài làm việc 5mm. Côn được phủ bằng Pulp Canal Sealer EEWT và gutta được lèn nóng bằng cây Plugger Buchanan số 2 tại 200◦C. Hệ thống ống tủy còn lại được trám bằng máy System B Cordless. Xi măng thủy tinh được dùng để trám kín thân răng và bệnh nhân được hẹn để trám vĩnh viễn.
3.BÀN LUẬN
Sự phức tạp giải phẫu và ống tủy cong hai lần đã được đề cập trong nhiều nghiên cứu. Các hệ thống ống tủy phức tạp không được làm sạch và trám bít một cách phù hợp là nguồn gốc của các cơn đau kéo dài, không bảo đảm thành công dài hạn cho điều trị.
Việc chẩn đoán và quản lý các dạng cong đôi, hay ống tủy hình S, là một thử thách nội nha. Thăm khám cẩn thận và phân tích phim chụp ban đầu giúp ích rất nhiều cho tình huống lâm sàng này. Dựa trên các tài liệu nha khoa và các mô tả nhiều case lâm sàng như trên, ta có thể thấy rằng việc hiểu rõ giải phẫu chân răng là không thể thiếu để điều trị nội nha thành công. Các nhà lâm sàng khác nhau trong bài viết này cho thấy các quy trình lâm sàng khác nhau và hữu ích có thể trở thành các hướng dẫn cho mọi pha điều trị nội nha. Quy trình điều trị nội nha đòi hỏi phải chú ý rất kỹ độ phức tạp của giải phẫu ống tủy và các biến thể giải phẫu này có thể tìm thấy ở mọi phần của chân răng người chứ không chỉ phần chóp răng. Cẩn thận, kỹ lưỡng và tính toán phương pháp để tránh việc sửa soạn ống tủy thiếu và thất bại.
Có một vấn đề trong y văn rằng các dụng cụ trong các ống tủy có độ cong cao dễ có nguy cơ gãy vỡ. Bốn case lâm sàng có ống tủy cực cong trên đây cho thấy cách ta tính toán và lên kế hoạch sử dụng dụng cụ thế này để đạt được kết quả mong muốn. Các tác giả của bài viết này mô tả các cách làm sạch và tạo hình khác nhau cũng như các kỹ thuật trám bít bằng gutta percha nóng khác nhau.
Nhìn chung, nội nha là một lĩnh vực khá phức tạp và là một môn học khó. Các nghiên cứu đã chỉ ra nhiều điều trị nội nha không đạt được thực hiện bởi các sinh viên cao học. Bài viết này cung cấp các gợi ý lâm sàng hữu ích bởi bốn chuyên gia có kinh nghiệm ở những nơi có văn hóa và địa lý khác nhau trong việc thực hành điều trị nội nha. Kinh nghiệm, kiến thức và kỹ năng của họ sẽ giúp cho các bác sĩ có thể thành công hơn trong điều trị các case nội nha khó.
4. KẾT LUẬN
Điều trị nội nha là một thách thức về khoa học và nghệ thuật. Kinh nghiệm lâm sàng và giảng dạy của các tác giả cho thấy các cách tiếp cận khác nhau mà ta có thể sử dụng để điều trị các chân răng cong nhiều độ. Nguyên tắc kỹ thuật của điều trị nội nha đòi hỏi sự tiếp cận, ôn tập và quyết định chắc chắn.
Bài đăng lần đầu ngày: 17 Tháng Một, 2019 @ 2:33 chiều
