Khi quan sát phim x-quang toàn cảnh, bạn nên che đi phần ánh sáng bên ngoài xung quanh ảnh, làm giảm ánh sáng trong phòng, và khi có thể, ngồi làm việc trong một căn phòng yên tĩnh. Điều này áp dụng tương tự đối với xem những hình ảnh kỹ thuật số trên màn hình máy tính và phim X quang truyền thống trên hộp đèn.
XƯƠNG HÀM DƯỚI
Phân tích xương hàm dưới được tiến hành theo các vùng giải phẫu chính của đường cong xương này:
- Mõm lồi cầu và khớp thái dương hàm
- Mõm vẹt
- Cành đứng xương hàm dưới
- Thân xương và góc
- Sextant phía trước
- Răng hàm dưới và xương ổ răng nâng đỡ.
Nhà lâm sàng nên quan sát dọc theo bờ xương vỏ bao quanh toàn bộ xương, ngoại trừ phần vị trí các răng. Đường viền này phải trơn tru, không gián đoạn (chẳng hạn như “biến dạng kiểu bậc thang”) và phải có độ dày đối xứng giữa các vùng giải phẫu tương ứng (chẳng hạn như góc, bờ dưới thân xương, bờ sau của cành lên).
Các bè xương hàm dưới có khuynh hướng dày hơn ở vùng phía trước, trong khi các khoảng khoang tuỷ xương tăng lên ở góc hàm và cành lên; tuy nhiên, hình dạng những bè xương này và độ dày đặc phải tương đối đối xứng nhau. Điều này đặc biệt đúng đối với trẻ em, chúng có những bè xương rất thưa thớt trong suốt giai đoạn răng sữa và răng vĩnh viễn.
Lồi cầu xương hàm dưới thường nằm về phía trước dưới hơn so với khi hàm ở vị trí ngậm do bệnh nhân hơi há miệng và đưa hàm ra trước để cắn vào thiết bị định vị trong các máy chụp phim. Khớp thái dương hàm có thể được đánh giá những thay đổi tổng thể của đầu lồi cầu và hõm khớp, mô mềm chẳng hạn như đĩa khớp và dây chằng sau đĩa không thể đánh giá được. Hõm khớp là một phần của xương thái dương, và do đó nó có thể chứa khí do các tế bào khí mỏm chũm.
Điều này có thể dẫn đến hình ảnh thấu quang nhiều ngăn ở lồi khớp và trần hõm khớp, đây là một biến thể bình thường. Để đánh giá chính xác hơn về khớp khái dương hàm, có thể dùng chụp cắt lớp vi tính, CBCT hoặc CT, và cộng hưởng từ MRI là một lựa chọn giúp đánh giá đĩa khớp và mô sau đĩa.
Bóng của những cấu trúc có thể bị chồng lên vùng cành đứng xương hàm dưới, chẳng hạn như:
- Bóng khí của hầu họng, đặc biệt là khi bệnh nhân không thể đẩy không khí và đặt lưỡi vào vùng khẩu cái khi chụp.
- Thành sau của vòm mũi.
- Đốt sống cổ, đặc biệt là ở bệnh nhân bị chứng ưỡn cột sống ra trước nhiều, thường thấy ở những người bị loãng xương nghiêm trọng
- Thuỳ tai và vành tai
- Sụn mũi và cánh mũi
- Khẩu cái mềm và lưỡi gà
- Lưng lưỡi và viền lưỡi
- Bóng ma của xương hàm dưới phía đối diện và những vật đeo bằng kim loại.
Hình 17. Cấu trúc giải phẫu xương hàm dưới trên hình ảnh phim x-quang toàn cảnh. Hình ảnh A và B là hai hình trùng lặp của cùng một bệnh nhân. 1, Lồi cầu xương hàm dưới. 2, Cổ lồi cầu xương hàm dưới. 3, Mõm vẹt xương hàm dưới. 4, Hình ảnh ma, mặt sau của bờ dưới hàm dưới bên trái. 5, Ống thần kinh xương ổ răng dưới. 6, Bờ dưới xương hàm dưới. 7, Hình chồng lên của bóng đốt sống cổ. 8, Lỗ cằm. 9, Hõm dưới hàm (chỗ lõm tại vị trí tuyến nước bọt lưỡi). 10, Góc hàm. 11, Gờ chéo ngoài. 12. Hõm xích ma.
Hình 18. Những cấu trúc giải phẫu đốt sống, cổ và mô mềm trên phim x-quang toàn cảnh. Hình ảnh A (có ghi chú) và B (không ghi chú) trùng nhau của cùng một bệnh nhân. 1, Schmorl’s Node (biến thể giải phẫu bình thường của thân đốt sống). 2, Đốt sống cổ. 3, Thuỳ tai. 4, Khẩu cái mềm và lưỡi gà. 5, Khẩu cái cứng (đường phía dưới là chỗ nối giữa khẩu cái cứng và thành bên của xoang mũi bên phía receptor). 6, Vành ổ mắt. 7, Sàn vòm họng (mặt trên khẩu cái mềm). 8, Mặt sau của lưỡi. 9, Thành sau họng. 10, Xương móng.
Từ góc hàm dưới
Quan sát tiếp tục hướng về vùng đường giữa ráp nối giữa hai phần xương hàm dưới. Một đường gãy thường biểu hiện hình ảnh gián đoạn (biến dạng bậc thang) ở bờ dưới; một sự thay đổi mạnh trên mặt phẳng nhai cho thấy rằng đường gãy đi qua vùng có răng, trong khi đó toàn bộ mặt phẳng nhai bị nghiêng mà không bị biến dạng bậc thang trên mặt nhai cho thấy rằng đường nứt đi qua vùng phía sau cung răng.
Độ rộng của xương vỏ tại bờ dưới xương hàm dưới ít nhất là 3mm ở người trưởng thành và mật độ đồng nhất. Xương có thể mỏng tại chỗ do một tổn thương lan rộng hoặc mỏng toàn bộ bởi những bệnh lý hệ thông như cường tuyến cận giáp hoặc loãng xương.
Đường viền cả hai phía của xương hàm dưới nên được so sánh về tính đối xứng, ghi chú lại bất cứ sự thay đổi nào. Bất đối xứng về kích thước có thể do vị trí bệnh nhân sai hoặc một số tình trạng như thiểu sản hoặc tăng sản một bên mặt. Xương móng có thể được chiếu nằm bên dưới hoặc trên bờ dưới xương hàm dưới.
Xem thêm: Máy X-quang toàn cảnh
Xem thêm: Giải phẫu xương hàm dưới
Bè xương thấy rõ nhất trong mào xương ổ răng.
Ống thần kinh hàm dưới và lỗ cằm thường thấy rõ trong cành đứng và thân xương hàm dưới. Thông thường, các ống thần kinh có chiều rộng đồng đều hoặc hơi thuôn nhẹ từ lỗ làm dưới đến lỗ cằm. Chúng có thể thấy ít rõ ở vùng răng cối lớn thứ nhất và răng cối nhỏ. Khi chỉ thấy có một bờ viền của ống thần kinh thì đó thường là bờ dưới.
Các ống thần kinh thường nổi lên để đi đến lỗ cằm, thường cuộn vài millimeter phía trước lỗ cằm; chỗ này được gọi là “loop phía trước” của ống thần kinh hàm dưới, và vị trí của nó cũng như độ rộng cần được xem xét khi lên kế hoạch cắm implant ở vùng răng nanh. Một chỗ phình của ống thần kinh có thể là một u thần kinh; tuy nhiên, cần phải lưu ý rằng một sự phình nhẹ tại điểm ống thần kinh uốn cong để đi vào thân xương hàm dưới từ cành đứng là một biến thể bình bường.
Xương hàm dưới cần phải được kiểm tra mức độ thấu quang và cản quang. Đường giữa cản quang hơn vì sự nhô của cằm, tăng số lượng bè xương, và suy giảm chùm tia khi nó đi ngang qua đốt sống cổ. Nhiều máy chụp phim toàn cảnh hiện đại tự động tăng yếu tố phơi nhiễm khi chúng đi qua vùng đốt sống cổ nhằm cố gắng giảm thiểu mức độ mờ đục của hình ảnh; tuy nhiên, hình mờ này thường được thấy ở vùng phía trước của hình ảnh.
Thường có những chỗ lõm trên mặt trong của xương hàm dưới, là chỗ của các tuyến dưới hàm và dưới lưỡi: những chỗ lõm này gọi là chỗ lõm tuyến nước bọt mặt lưỡi, hoặc là các hốc, và thường thấu quang hơn. Đặc điểm giải phẫu thấy được trên hình ảnh phim toàn cảnh, phim quanh chóp và phim CTCB và trên sọ khô thể hiện ở hình 19.
Hình 19. Hõm dưới hàm (chỗ lõm tuyến nước bọt lưỡi), một chỗ lõm thường được tìm thấy trên mặt trong phía sau của xương hàm dưới. Khu vực hình tam giác này được giới hạn giải phẫu bởi gờ hàm móng, bờ dưới thân xương hàm dưới, và bờ sau của cành lên xương hàm dưới. Dấu hoa thị cho thấy vùng hõm dưới hàm trên những ảnh chụp khác nhau. A, Hình ảnh phim toàn cảnh. B, Ảnh chụp mặt trong của xương khô hàm dưới. C, Hình ảnh CT mặt phẳng đứng ngang đi qua vùng răng cối lớn xương hàm dưới. D, Hình ảnh phim quanh chóp răng cối lớn hàm dưới.
VÙNG GIỮA MẶT
Tầng mặt giữa là một phức hợp xương, khoang chứa khí và mô mềm, tất cả xuất hiện trên phim toàn cảnh. Xương đơn lẻ có thể xuất hiện trên hình ảnh phim toàn cảnh bao gồm xương thái dương, gò má, xương hàm dưới, xương trán, xương hàm trên, xương bướm, xương móng, mũi, khẩu cái, xương sàng, xoăn mũi; vì vậy, đôi khi cách dùng từ sai làm hiểu nhầm rằng vùng giữa mặt trên phim x-quang toàn cảnh là “xương hàm trên”. Duy trì kỷ luật và tập trung vào kiểm tra một cách có hệ thống tất cả các mặt của hình ảnh vùng giữa mặt là điều khó khăn và quan trọng trong việc kiểm tra tổng thể hình ảnh trên phim x-quang toàn cảnh.
Hình 20. Xương hàm trên hoặc tầng giữa mặt, cấu trúc giải phẫu xương trên phim x-quang toàn cảnh. Hình A (có đánh số) và hình B (không đánh số) là những bản sao của cùng một bệnh nhân. 1, Lồi khớp, xương thái dương. 2, Xương gò má. 3, Mấu gò má xương hàm trên. 4, Rãnh bướm hàm. 5, Sàn ổ mắt. 6, Mặt trước của xoăn mũi dưới. 7, Vách mũi. 8, Gai mũi trước. 9, Sàn xoang hàm trên. 10, Răng cối lớn thứ ba hàm trên bên trái (đang mọc). 11, Thuỳ tai. 12, Thân đốt sống cổ.
Như với xương hàm dưới, xương hàm trên có thể được sắp xếp thành các vùng chính để kiểm tra:
- Ranh giới xương vỏ xương hàm trên, bao gồm biên giới phía sau và gờ xương ổ răng
- Khe chân bướm hàm
- Xoang hàm trên
- Phức hợp xương gò má, bao gồm vành ổ mắt bên và dưới, mấu gò má xương hàm trên và phần trước của cung gò má.
- Xoang mũi và xoăn mũi
- Khớp thái dương hàm
- Bộ răng hàm trên và xương ổ răng nâng đỡ.
Kiểm tra đường viền xương vỏ của xương hàm trên là một cách tốt để tập trung vào tầng giữa mặt. Bờ phía sau của xương hàm trên mở rộng từ phần trên của khe bướm hàm xuống vùng lồi cùng và xung quanh đi đến bờ bên kia. Bờ sau của khe bướm hàm là chân bướm của xương bướm (bờ trước của cánh xương bướm).
Đôi khi xoang bướm mở rộng vào trong cấu trúc này.
Khe bướm hàm có hình giọt nước mắt; điều quan trọng là xác định vùng này trên cả hai bên của hình ảnh vì niêm mạc xoang hàm trên và ung thư biểu mô sẽ phá huỷ bờ phía sau hàm trên, sau đó mất bờ trước của khe bướm hàm. Ngoài ra, đường gãy LeFort xương hàm trên đi qua cánh xương bướm, và điều này thường sẽ được chẩn đoán ban đầu nhờ hình ảnh gián đoạn khe bướm hàm trên phim toàn cảnh. Trên thực tế, điều này có thể là bằng chứng duy nhất về hình ảnh đường gãy trên phim toàn cảnh.
Hình 21. Những cấu trúc thường thấy ở vùng cổ trên phim x-quang toàn cảnh. Mũi tên trắng cho thấy mặt trên của sụn tuyến giáp, có thể bị nhầm với vôi hoá mạch máu. Mũi tên đen chỉ nắp thanh quản. Cũng nên lưu ý rằng hình của trang sức mang trên tai nằm phía sau đầu lồi cầu xương hàm dưới.
Hình 22. Rãnh chân bướm hàm, một khoảng trống giữa mặt sau xương hàm trên và bờ trước của cánh chân bướm. A, Hình giọt nước ngược của rãnh trên phim toàn cảnh (mũi tên). B, Rãnh trên sọ khô (mũi tên). C, Phần hình ảnh xấp xỉ lớp ảnh của phim x-quang toàn cảnh đi qua rãnh chân bướm hàm trên lát cắt trục của phim CT (thanh trắng).
Xoang hàm trên thường nhìn thấy rõ trên phim toàn cảnh.
Nhà lâm sàng nên nhận diện biên giới mỗi xoang (sau, trước, sàn, trần) và rồi lưu ý xem chúng có được bao bọc hoàn toàn bằng xương vỏ không, có gần đối xứng nhau không, và so sánh về mật độ X quang. Đường biên giới nên rõ và nguyên vẹn. Bờ giữa xoang hàm trên là bờ bên của xoang mũi; tuy nhiên, giao diện này không được thể hiện trên phim toàn cảnh. Bờ trên, hay trần của xoang hàm trên là sàn của ổ mắt; giao diện này được thể hiện trên phim toàn cảnh ở mặt trước nhất của nó.
Mặc dù rất hữu ích khi so sánh giữa xoang hàm trên bên phải và bên trái để tìm điểm bất thường nhưng điều quan trọng cần nhớ là các xoang thường bất đối xứng về kích thước, hình dạng và có sự hiện diện của vách ngăn mà không có bệnh lý gì. Mặt sau của xoang cản quang hơn vì chồng lên cấu trúc gò má. Mỗi xoang nên được kiểm tra xem có dấu hiệu nang niêm mạc, có dày niêm mạc và những bất thường khác về xoang không.
Phức hợp xương gò má, hay còn gọi là “mông” của mặt, được tạo thành từ xương trán, xương gò má và xương hàm trên.
Nó bao gồm bờ bên và bờ dưới của hốc mắt, mấu gò má xương hàm trên và cung gò má. Mấu gò má xương hàm trên phát sinh trên các răng cối lớn thứ nhất và thứ hai hàm trên. Xoang hàm trên có thể chứa khí ở mấu gò má xương hàm trên cho đến khớp gò má – xương hàm trên. Điều này có thể dẫn đến hình ảnh thấu quang hình elip, thấu quang ở xoang hàm trên có vỏ xương bao quanh, có thể chồng lên các chân răng cối lớn trên hình ảnh phim x-quang toàn cảnh.
Bờ dưới của cung gò má mở rộng về phía sau từ phần trước của mấu gò má xương hàm trên và tiếp tục về phía đến củ khớp và ổ chảo xương thái dương. Bờ trên của cung gò má, cong theo chiều trước sau để tạo nên mặt bên của bờ ổ mắt cũng cần được lưu ý. Khớp thái dương – gò má nằm giữa cung gò má và có thể giống hình một đường gãy trên hình chụp.
Ngoài ra, các tế nào khí xương chũm đôi khi sẽ tạo hốc khí xương thái dương dọc theo đường đến khớp thái dương – gò má, cho hình ảnh ổ chảo của khớp thái dương hàm có nhiều ngăn, hoặc hình “bọt xà phòng”, hình ảnh thấu quang quả thật là một biến thể của bình thường.
Hốc mũi có thể có vách ngăn và ngách phía dưới, bao gồm cả xương và niêm mạc mô mềm bao phủ.
Ngách mũi, được tạo thành từ một xương bên trong, xoăn mũi và sụn cùng niêm mạc bao phủ, được nhìn thấy trên chiều ngang ở phần trước hình ảnh và thấy trên chiều dọc ở phần sau phim toàn cảnh. Nó có thể có hình ảnh rất lớn, đồng nhất, mật độ mô mềm chồng lên xoang hàm trên và đôi khi phần trước vòm mũi họng.
MÔ MỀM
Một số cấu trúc mờ đục mô mềm có thể xác định được trên phim toàn cảnh, bao gồm cung lưỡi băng ngang qua phim bên dưới khẩu cái cứng, gần như từ vùng góc phải xương hàm dưới qua góc trái, dấu của môi (ở giữa phim), vòm miệng mềm mở rộng ra phía sau từ khẩu cái cứng chồng lên cành lên, thành sau của khoang miệng và mũi họng, vách ngăn mũi, dái tai, mũi và nấp gấp mũi môi.
Bóng khí thấu quang chồng lên những cấu trúc giải phẫu bình thường và biểu hiện nơi ranh giới với những mô mềm kế cận. Chúng bao gồm xoang mũi, vòm họng, khoang miệng và hầu họng. Biểu mô và sụn tuyến giáp thường thấy được trên phim toàn cảnh. Đôi khi không khí giữa lưỡi và khẩu cái mềm mô phỏng hình ảnh một đường nứt thông qua góc hàm dưới.
CHỒNG CẤU TRÚC VÀ HÌNH ẢNH MA
Nhiều vật thể cản quang nằm ngoài lớp ảnh chồng lên hình ảnh của cấu trúc giải phẫu bình thường. Kết quả này là do tia X chiếu qua một vật thể có mật độ dày đặc (chẳng hạn như khuyên tai, cột sống, cành lên xương hàm dưới, hoặc khẩu cái cứng) trên đường đi của tia X nhưng nằm ngoài vùng cần lấy hình ảnh. Thông thường vật thể này xuất hiện mờ và chiếu chồng lên cấu trúc đường giữa như đốt sống cổ, hoặc trên phía đố diện của phim với hình ảnh đảo ngược và nằm về phía sọ hơn so với hình ảnh cấu trúc thật. Những hình ảnh đối ngược này được gọi là “hình ảnh ma” và chúng có thể che khuất hình ảnh giải phẫu bình thường hoặc bị nhầm lẫn với những tình trạng bệnh lý.
BỘ RĂNG
Cuối cùng, đánh gía bộ răng và xương ổ răng nâng đỡ. Răng trước quá lớn hoặc quá nhỏ cho thấy vị trí bệnh nhân bị sai trong lớp ảnh. Tương tự, răng rộng hơn ở một bên so với bên còn lại cho thấy rằng mặt phẳng đứng dọc của bệnh nhân bị xoay. Mặc dù sâu răng nghiêm trọng và bệnh lý quanh chóp cũng như bệnh lý nha chu có thể thấy được dấu hiệu, nhưng những bệnh cần sự tinh tế để đánh giá thì phải chụp phim trong miệng để chẩn đoán. Mặt bên của răng cối nhỏ thường chồng lên nhau, điều này gây trở ngại trong việc đánh giá sâu răng.
Một trong những điểm mạnh của phim toàn cảnh là thể hiện được toàn bộ hàm răng. Mặc dù có một tình huống hiếm gặp là vị trí của bệnh nhân và răng lạc chỗ nằm ngoài lớp ảnh, tất cả các răng nhìn chung thấy được trên phim. Vì vậy, phân tích phim phải luôn bao gồm việc xác định tất cả các răng đã mọc và răng đang phát triển. Răng phải được kiểm tra những bất thường về số lượng, vị trí và giải phẫu. Những điều trị nha khoa hiện tại, bao gồm hình ảnh trám bít ống tuỷ trong nội nha, mão răng và những phục hồi cố định khác cũng cần được lưu ý.
Điều đặc biệt quan trọng là kiểm tra chặt chẽ răng cối lớn thứ ba mọc ngầm.
Hướng của chúng, số lượng và cấu hình chân răng, tương quan với những thành phần răng với những cấu trúc giải phẫu quan trọng khác như ống thần kinh răng dưới, sàn và thành sau của xoang hàm trên, lồi củ xương hàm trên, và những răng kế cận, sự hiện diện của những bất thường của xương quanh thân răng hoặc quanh chóp phải được kiểm tra kỹ lưỡng. Nếu thấy nghi ngờ những bất thường gì của bộ răng trên phim toàn cảnh thì thông thường cần chụp phim trong miệng để quan xác rõ khu vực này hơn.
Hình 23. Phim x-quang toàn cảnh cho thấy hình ảnh bộ răng hỗn hợp ở một bệnh nhân 11 tuổi. Phim toàn cảnh hữu ích khi xác định sự hiện diện hoặc thiếu răng cũng như tình trạng phát triển của răng vĩnh viễn. Ở bệnh nhân này, răng cối nhỏ thứ hai hàm dưới bị thiếu bẩm sinh, và răng cối lớn sữa thứ hai hàm dưới không bị tiêu chân, do đó chúng vẫn lưu lại trên cung hàm. Răng nanh vĩnh viễn, răng cối lớn thứ hai, răng cối nhỏ thứ nhất và thứ hai đang trong các giai đoạn khoáng hoá khác nhau, hầu hết đều bắt đầu mọc.
—
Nguồn: STUART C. WHITE, MICHAEL J. PHAROAH. “Oral Radiology: Principles and Interpretation”
Biên dịch: BS Lương Thị Quỳnh Tâm
Bài đăng lần đầu ngày: 5 Tháng sáu, 2019 @ 3:59 chiều
