Jean-Philippe RE*, Cyrille CHOSSEGROS**, Amine El ZOGHBY***, JeanFrançois CARLIER, Christophe PEREZ*, Jean-Daniel ORTHLIEB*
* Khoa khớp cắn học, Trường phẫu thuật nha khoa Marseille
** Khoa Hàm mặt và phẫu thuật hàm mặt- Bệnh viện Timone- Marseille
*** Khoa Nha Đại học Saint-Joseph- Liban
TÓM TẮT
Thường được sử dụng vào cuối pha điều trị, các loại máng nhai có ưu điểm là cho phép biến đổi tương quan hai hàm một cách có hồi phục. Các tài liệu về đề tài này khá phong phú và khác biệt nhau, tuy nhiên trong bài báo này các tác giả tập trung về các kiến thức thông thường về chỉ định các loại máng nhai: Máng nhai chặn phía trước (BOA), Máng nhai tái lập cơ (GRM) và Máng nhai tái thiết lập phía trước (GAP).
GIỚI THIỆU
Loạn năng bộ máy nhai là một lĩnh vực khá mơ hồ do cơ chế bệnh học phức tạp, nhiều yếu tố tác động, chẩn đoán mờ nhạt và khả năng thành công chưa được ghi nhận rõ (placebo, hồi phục tự nhiên…). Sự mơ hồ này dẫn tới các điều trị quá mức hoặc không hợp lý cũng như các điều trị không đầy đủ. Các loại máng nhai là một trong những giải pháp điều trị loạn năng bộ máy nhai có ưu điểm là ít hoặc không xâm lấn. Các máng nhai thuộc khí cụ miệng, cùng với các khí cụ bảo vệ răng, các khí cụ chống ngừng thở buổi đêm, các khí cụ chỉnh hình trong miệng và khí cụ điều chỉnh lưỡi (Orthlieb và cs, 2004). Phương pháp này chỉ trở nên phổ biến vào những năm 60, khi Ramfjord và Ash (1995) phát minh ra máng nhai “Michigan”.
Các máng nhai ngày nay được sử dụng rộng rãi trong các thực hành lâm sàng thông thường cũng như xuất hiện trong các nghiên cứu quốc tế. Tuy nhiên, chúng có nhiều dạng và thể thức khác nhau (Gray à Davies, 2001) mà các bác sĩ cần phải cập nhật liên tục và thường xuyên.
1. MÁNG NHAI DÙNG ĐỂ LÀM GÌ?
Máng nhai có thể sử dụng như một phụ trợ điều trị (Unger 2002; Dylina 2001, Okeson 1996) trước một thay đổi thật sự quan trọng của phục hình (Rozencweig 1994) ví dụ như biến đổi kích thước dọc (Yip và cs, 2003) hay tái thiết lập vị trí phía trước hàm dưới (Mantout và cs, 2004). Nhưng nó được sử dụng thường xuyên như là một phương tiện điều trị trực tiếp.
Với một số tác giả (Greene và Laskin, 1972; Rozencweig 1994; Turp và cs, 2004), máng nhai trong điều trị tăng tác dụng xử lý và đặc biệt đóng vai trò như một placebo. Tuy nhiên, Ekberg (Ekberg và cs, 2003), trong một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên và kiểm soát trên 60 bệnh nhân vào năm 2003 đã chứng minh rằng máng nhai cũng có tác dụng với chứng co cứng cơ. Mặc dù nhìn chung máng nhai không sử dụng để điều trị Loạn năng bộ máy nhai (DAM) ngay lập tức, nhưng chúng có các chỉ định thực sự trong điều trị.
Tuy nhiên, một máng nhai sẽ như thế nào? Cứng hay mềm? Toàn bộ hay bán phần? Trơn láng hay lồi lõm? Hàm trên hay hàm dưới? Khi nào chúng ta sẽ chỉ định máng nhai? Đó là những câu hỏi quan trọng mà bác sĩ cần trả lời đề tư vấn cho bệnh nhân có vấn đề DAM.
2. CÁC MÁNG NHAI NÊN CỨNG HAY MỀM?
Trước đây, vào năm 1942, Mathews (Canal và cs, 1987) khuyến cáo sử dụng các máng nhai bằng nhựa acrylic mềm hoặc cao su- những vật liệu được sử dụng phổ biến ngày nay (Wright 1999). Pettengill (1998) đề xuất răng các máng nhai cứng hay mềm đều có thể sử dụng để giảm các cơn đau cơ, một cách ngắn hạn.
Song các máng nhai mềm bị phá huỷ khá nhanh và có vẻ chúng làm tăng chứng nghiến răng. Rozencweigh (1994) đã đề cập tới các vết cắn và Ramfjord (Ramfjord và Ash, 1995) cho rằng nhựa dẻo có thể làm nặng hơn tình trạng ở những bệnh nhân nghiến răng. Okesson 1998, người cho rằng các máng nhai mềm chỉ là một khí cụ bảo vệ răng, đã chứng minh vào năm 1987 rằng hoạt động điện cơ vào buổi đêm của cơ chế nhai tăng ở 5/10 bệnh nhân đeo máng mềm trong khi đó, với các máng nhai cứng, 8/10 bệnh nhân có sự giảm hoạt động nhai. Cuối cùng, có thể nói rằng việc cân bằng đúng đắn các máng nhai mềm đề điều chỉnh tương quan hai hàm không hợp lý là gần như không thể.
Ưu điểm duy nhất của loại máng nhai này là thực hiện đơn giản, điều này không có ý nghĩa gì với các bác sĩ. Chúng tôi chỉ thực hiện các máng nhai mềm để bảo vệ răng (ví dụ trong các điều trị sốc điện). Máng nhai cứng có hiệu quả hơn trong việc chống lại sự nghiến răng so với các máng mềm (Littener và cs, 2004; Turp và cs, 2004).
3. MÁNG NHAI NÊN TOÀN BỘ HAY BÁN PHẦN?
Việc đeo một máng nhai bán phần khá hạn chế hiện nay (kể cả chỉ đeo ban đêm) do có nguy cơ lớn làm di chuyển răng không hồi phục (trồi răng sau, lún răng trước, nghiêng các răng trước) do thiếu sự ổn địnnh trong tổng thể cung răng. Do các máng nhai toàn bộ không gây ra các nguy cơ này nên chúng được sử dụng nhiều hơn.
Các máng nhai bán phần phía sau, thực hiện ở tương quan trung tâm hay trong các vị trí hàm dưới khác nhau, chỉ cho thấy các nhược điểm. Ngoài các nguy cơ lớn về di chuyển răng, các máng nhai loại này gây ra sự mất ổn định hàm dưới. Chúng chỉ nên được thực hiện trong một khoảng thời gian ngắn, dưới dạng một chặn hàm phía sau trong điều trị cấp cứu một viêm bao khớp cấp của khớp thái dương hàm.
Các máng nhai bán phần phía trước được gọi là các chặn khớp phía trước (BOA). Thuật ngữ này bao gồm các dạng khác nhau (jig Lucia, hàm Hawley, hàm sau răng cửa, hàm Sved).
BOA có ít chỉ định, nhưng nó được sử dụng cho các điều trị khẩn cấp hoặc trong thời gian ngắn trong các triệu chứng bệnh lý cơ-khớp nối dạng cấp (BOA điều trị) hoặc làm giãn cơ thần kinh cần thiết trong lấy dấu lâm sàng (BOA thư giãn).
CHẶN KHỚP PHÍA TRƯỚC (BOA) (Hình 1 và 2)
a. Quy tắc
Dùng để thiết lập lại tình trạng lý tưởng thần- kinh cơ nhằm giải phóng các co cứng cơ bằng cách khôi phục vị trí nghỉ.
b. Thực hiện
BOA có thể được thực hiện nhanh chóng ở phòng khám hoặc ở xưởng phục hình từ dấu hàm trên với nhựa acrylic trong suốt và/hoặc máng nhai biến nhiệt. Không cần phải sử dụng càng nhai và sự cân bằng các tiếp xúc phía trước trên lâm sàng được thực hiện trên miệng khá đơn giản.
Đeo hàm Chỉ dẫn của việc đeo BOA điều trị đó là: Đeo liên tục, chỉ tháo ra khi ăn (ăn mềm) cho tới lần hẹn tiếp theo (tối đa 3-4 ngày). Việc đeo hơn 2 tuần khá nguy hiểm và có thể gây ra các rối loạn trong bao khớp của khớp thái dương hàm do áp lực nén (Dos Santos và De Rijk, 1993); đặc biệt là với các bệnh nhân không được hướng dẫn tập luyện cho chứng nghiến răng. VỚi BOA thư giãn, chỉ cần vài phút đeo để thiết lập hàm dưới ở vị trí tương quan trung tâm.
Hình 1. Chặn khớp phía trước (BOA) cho thấy các tiếp xúc khớp cắn đối xứng ở các răng trước
Hình 2. Cân bằng khớp cắn trên lâm sàng được thực hiện đơn giản để đạt được các tiếp xúc đối xứng.
4. MÁNG NHAI NÊN PHẲNG HAY LỒI LÕM?
Các máng nhai đều có thể được phân loại theo hai nhóm lớn (Dylina 2002; Unger và Brocard, 1996) với nhiều điểm khác nhau. Máng nhai phẳng bao gồm BOA và máng nhai thư giãn cơ (GRM). Máng nhai lồi lõm bao gồm máng tái lập vị trí phía trước (GAP).
MÁNG NHAI PHẲNG THƯ GIÃN CƠ (GRM) (Hình 3 tới 7).
GRM được chỉ định trong tất cả các trường hợp loạn năng bộ máy nhai (DAM) mãn tính (DAM khớp, DAM không do khớp), mặc dù nó cũng là chỉ định ưu tiên trong các tình trạng đau cơ- khớp cấp, sai lệch khớp cắn nặng và/hoặc các cận chức năng đặc biệt (Orthilieb và cs, 2004).
a. Quy tắc
GRM được sử dụng chủ yếu để tăng việc xử lý cá nhân của bệnh nhân cũng như có tác động placebo, tác động thư giãn cơ cũng được ghi nhận.
b. Thực hiện
Máng nhai được chế tạo trên càng nhai, nó được làm từ nhựa cứng với bề mặt trơn láng và là hàm toàn bộ. Nó cần có các tiếp xúc nhai chủ yếu, ở tương quan tâm trên các răng đối và cần có có chỉ dẫn răng trước để có thể gây hở khớp, có nghĩa là không có các cản trở cắn phía sau (Nassif và AlGhamdi, 1999).
c. Đeo hàm
Việc đeo hàm không liên tục, chủ yếu vào buổi đêm vì các thói quen cận chức năng có thể được kiểm soát trong ngày bởi chính bệnh nhân (Brocard và Laluque, 1997). Việc đeo không được vượt quá vài tháng (Widmalm 1999); bệnh nhân khi quen với máng nhai sẽ tái phát các thói quen cận chức năng và phụ thuộc vào máng nhai. Cần hạn chế đeo từ từ và sau đó là không đeo hoàn toàn.
Với các bệnh nhân ý thức được sự liên quan giữa tình trạng DAM và stress của họ, máng nhai này cũng hoạt động như các bài kiểm tra hay thi đấu thể thao, chỉ đeo vào buổi tối theo từng khoảng thời gian có vấn đề (Lamendin 2004). Tuy nhiên, Bác sĩ cũng nên hướng dẫn cho bệnh nhân cách tự điều chỉnh các cận chức năng của họ để họ có thể tăng khả năng điều chỉnh các triệu chứng của mình bằng cách giải thích cơ chế và đưa ra lời khuyên (Greene 2001). Tình trạng stress có thể dẫn tới các cận chức năng như co khít hàm, sự tập luyện lại có thể sửa chữa các thói quen có hại này, bằng cách thực hiện các hoạt động tốt lặp lại thường xuyên (tư thế nghỉ, môi khép chạm nhau và không có tiếp xúc răng, nuốt sinh lý không co cơ…). Đây là một công việc chủ động thật sự để tái thiết lập lại tình trạng thần kinh- cơ mà không có một máng nhai nào có thể thực hiện được.
Holmgren( Holmgren và cs, 1993) dựa trên các công trình của Gentz (1972) và Kyd (Kyd và Daly, 1985) đã chứng minh rằng máng nhai không ngăn được việc nghiến răng nhưng có thể giảm bớt lực mà bộ máy nhai phải chịu đựng , như khẳng định của Nagels (Nagels và cs, 2001) rằng máng nhai không cải thiện giấc ngủ của các bệnh nhân nghiến răng. Điều trị tích cực nhất chính là tập luyện lại thói quen.
MÁNG ĐIỀU CHỈNH VỊ TRÍ TRƯỚC (GAP) (Hình 8 và 9)
GAP cũng được chỉ định trong mọi trường hợp DAM mãn tính hoặc trực tiếp trong các trường hợp lồi cầu lùi ra sau cộng với các cơn đau khớp thái dương hàm nặng hoặc trong các trường hợp loại II thiếu chặn khớp phía sau. Theo quy tắc của Gelb, nó là một máng nhai bán phần phía sau. Tuy nhiên các vị trí phía trước vẫn được đảm bảo với các tiếp xúc phía trước, các điểm tiếp xúc nhai trải đều trên toàn bộ cung răng, như một máng nhai toàn phần. GAP chống chỉ định với các bệnh nhân mà ta khó có thể đạt được các tiếp xúc phía trước với máng phủ bình thường (nhất là với các bệnh nhân thiếu độ cắn chìa hoặc cắn trùm, cắn hở phía trước hoặc độ cắn chìa quá lớn), cũng như với các bệnh nhân kém hợp tác hoặc các bệnh nhân đang đeo hàm giả tháo lắp.
Hình 3. Máng giãn cơ (GRM), thường ở hàm dưới
Hình 4. Máng giãn cơ (GRM) có các tiếp xúc cắn quán trọng trên tất cả các răng đối và có một hướng dẫn phía trước cho phép nhả khớp.
Hình 5. Máng giãn cơ (GRM): chuyển động sang bên phải chỉ được hướng dẫn bằng răng nanh hàm trên bên phải.
Hình 6. Máng giãn cơ (GRM): Chuyển động sang bên sang bên trái được hướng dẫn bở răng nanh hàm trên bên trái.
Hình 7. Máng giãn cơ(GRM): Chuyển động đưa hàm ra trước được thực hiện chỉ bởi các răng cửa hàm trên.
a. Quy tắc
Loại máng nhai được sử dụng khá dài lâu với mục đích điều chỉnh lại đĩa khớp trên lồi cầu. Hiện nay, mục đích của loại khí cụ này là giảm nén ở vùng sau đĩa khớp, nhằm giúp cho việc trượt lên nhau của các thành phần khớp, với hoạt động của các sợi collagen,dễ dàng hơn và trơn tru hơn. Điều chỉnh vị trí phía trước hàm dưới có thể gây ra sự đưa hàm ra trước và giảm mức lồi cầu, điều này sẽ ngăn chèn ép vùng sau lồi cầu, nguồn cơn của hiện tượng viêm. Hiện tượng chỉnh hình hàm dưới này theo chiều hướng sinh lý của khớp thái dương hàm (Orthlieb và Mantout, 1997) và chưa bao giờ được coi là hiện tượng bệnh lý (Laurent và cs, 2000). Vị trí mới này giúp trở lại tình trạng không triệu chứng trên lâm sàng (Simmons và Gibbs, 2005). Điều trị phục hình hay chỉnh nha để điều chỉnh thêm việc tái lập vị trí phía trước này chỉ được chỉ định trong trường hợp các hội chứng tái phát sau khi gỡ máng nhai.
Hình 8. Quan sát trên lâm sàng trước khi đặt máng điều chỉnh vị trí phía trước (GAP) ở một bệnh nhân có viêm nhiễm cấp một trong hai khớp thái dương hàm.
Hình 9. Máng điều chỉnh vị trí phía trước (GAP) là một máng bán phần phía sau nhưng vị trí phía trước hàm dưới cho phép có được các tiếp xúc cắn phía trước như tự nhiên.
b. Đeo hàm
Được sử dụng như một phương tiện điều trị, máng nhai được đeo liên tục (24/24) trong vòng 3 tháng, ngay cả khi ăn; điều này sẽ tạo ra sự thích nghi với cuộc sống bình thường (thẩm mỹ, phát âm…). Sau đó ta sẽ tiến hành giảm đeo từ từ, ví dụ trong vòng một tuần, bệnh nhân chỉ đeo vào ban đêm, sau đó 3 đêm một tuần cho tới khi ngưng đeo hoàn toàn. Khi là một hỗ trợ điều trị, nhằm tạo vị trí phía trước để phục vụ cho chỉnh nha hoặc phục hình, việc đeo máng nhai khá ngắn (vài ngày); đáp ứng của bệnh nhân gần như là ngay lập tức.
c. Thực hiện
Máng nhai phải có bề mặt lồi lõm, có khoá ở răng hàm nhỏ hoặc hướng dẫn chống đưa hàm ra sau (để tránh vị trí lùi sau), và các tiếp xúc phía trước trên răng thật phải được đảm bảo (Gola và cs, 1995; Gelb và Gelb, 1991) để bảo tồn sự kiểm soát nhạy cảm bản thể. Việc ghi lại khớp cắn mới ở vị trí phía trước hàm dưới điều chỉnh có thể được thực hiện bằng hai phương pháp. Trực tiếp bằng cách tìm kiếm và ghi lại trong miệng bằng các miếng sáp cắn ở vị trí điều chỉnh phía trước hoặc gián tiếp trên càng nhai (điều chỉnh dốc lồi cầu, góc Bennett cá nhân được chỉnh về 0 để đảm bảo sự đưa hàm ra trước hoàn toàn theo chiều trước sau), bằng cách sử dụng các miếng chặn (hoặc vít) đưa hàm ra trước ở mỗi bên giá điều chỉnh. Mantout (Mantout và cs, 2004) chỉ rõ 3mm đưa hàm ra trước từ tương quan tâm chính là giới hạn tiếp cận ghi nhớ được về khớp cắn của bệnh nhân.
5. MÁNG NHAI NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN Ở HÀM TRÊN HAY HÀM DƯỚI?
Ta luôn ưu tiên cung răng mất răng nhiều hơn để tăng nhạy cảm bản thể cho bệnh nhân bằng cách tạo ra các điểm tiếp xúc phụ trợ. Ngoài ra, Rozencweig (1994) nhấn mạnh sự hiển nhiên của việc thực hiện máng nhai tuỳ thuộc vào mức độ sai lệch nền xương. Ở các bệnh nhân có loại I, II-2 và III xương, ta nên làm máng nhai ở hàm dưới. Ngược lại, ở các trường hợp loại II-1 điển hình, máng nhai được dùng cho hàm trên để bù cho các bất thường vê độ cắn chìa. Với một số người, thực hiện máng nhai hàm trên cho phép điều chỉnh mặt cắn phẳng và hướng dẫn răng trước dễ dàng hơn, nhằm tổ chứa việc nhả khớp ngay lập tức. Trong trường hợp này, vòm miệng sẽ được giải phóng hoàn toàn, máng nhai hàm trên có dạng chữ U và không nằm lên các vùng tựa sau của lưỡi (vùng sau răng cửa).
Máng nhai hàm dưới có ưu điểm quan trọng là tạo ra một vị trí nghỉ cho lưỡi tốt, lưỡi sẽ chạm vòm miệng một cách tự nhiên.
6. KHI NÀO CHỈ ĐỊNH MÁNG NHAI?
Từ vài năm này, theo xu hướng thế giới, việc chỉ định máng nhai ngay lập tức cho điều trị DAM giảm rõ rệt. Điều trị đầu tiên (pha 1) chính là đưa ra các lời khuyên, giải thích, tập luyện lại các thói quen tốt bao gồm tập thể thao, điều trị sinh lý cơ khớp. Sau 4-8 tuần áp dụng các biện pháp không xâm lấn này, bác sĩ sẽ chỉ định máng GRM cho hầu hết các trường hợp DAM mãn tính không nguyên do (pha 2).
Tuy nhiên, kết quả nặng hơn hay không có kết quả trong vòng 2-3 tháng bắt buộc bác sĩ phải đánh giá lại chẩn đoán, dạng bệnh lý và cách xử lý (Orthlieb và cs, 2004). Việc chỉ định GAP sẽ được sử dụng ở pha thứ ba (Mantout và cs, 2004).
7. KẾT LUẬN
Trong việc điều trị DAM, thực hiện máng nhai ngày nay là một thao tác ở pha thứ hai sau pha đầu tiên dạng giáo dục chức năng. Bác sĩ bắt buộc phải hướng dẫn, giải thích cho bệnh nhân vì máng nhai chỉ hiệu quả khi bệnh nhân hiểu rõ quy tắc và phạm vi điều trị. Máng nhai chủ yếu can thiệp giúp gia tăng sự tự xử lý của cá nhân bệnh nhân (Orthlieb và cs, 2004); nó giúp cho bệnh nhân tự điều trị (Dylina, 2002). Khí cụ đòi hỏi phải thẩm mỹ, kín đáo, ổn định và có chức năng tốt:
– Thẩm mỹ: Máng nhai được thực hiện bằng nhựa trong suốt
– Kín đáo: Nó ít cản trở hoạt động của lưỡi (nhờ thể tích và bề mặt) và giúp lưỡi có vị trí nghỉ và nuốt đúng.
– Ổn định: Phủ hoàn toàn, việc đặt máng nhai trên cung răng là dạng “Mở/Đóng” .
– Chức năng: Nó có các tiếp xúc cắn đồng đều (cân bằng ở tương quan tâm với các máng nhai phẳng) cũng như có hướng dẫn răng trước phẳng cho phép việc nhả khớp các răng sau ngay lập tức trong hoạt động đưa hàm sang bên).
Bác sĩ cần theo dõi bệnh nhân 2, 4, 8 và 12 tuần để đảm bảo sự tập luyện lại các thói quen và đánh giá hiệu quả điều trị. Các triệu chứng nặng hơn cần được đánh giá ngay lập tức để thực hiện các giải thích, sửa chữa và điều chỉnh cần thiết. Máng nhai là một yếu tố trong điều trị toàn phần.
Biên dịch: Phương Thảo
Người chia sẽ :Nguyễn Hùng Phong
Bài đăng lần đầu ngày: 26 Tháng hai, 2020 @ 7:12 sáng
