Khái niệm
Các khái niệm truyền thống về giải phẫu chóp răng dựa trên ba mốc giải phẫu và mô học của vùng chóp răng: điểm thắt chóp (apical constriction: AC), đường nối xi măng – ngà (cementodentinal junction: CDJ), và lỗ chóp (apical foramen: AF). Theo mô tả giải phẫu chóp răng của Kuttler, ống tủy thuôn dần từ miệng ống tủy đến AC, và khoảng cách từ AC đến AF từ 0.5 đến 1.5 mm (hình 7-17). AC nhìn chung được xem là phần của ống tủy có đường kính nhỏ nhất; được các nhà lâm sàng sử dụng làm mốc tham chiếu như một điểm cuối cùng để tạo hình, làm sạch và trám bít ống tủy.
Mạch máu tủy răng hẹp tại AC, điều này làm cho việc điều trị viêm trong ống tủy trở nên khó khăn. Những khó chịu của bệnh nhân sau điều trị tủy răng nhiều hơn khi dụng cụ hoặc vật liệu trám bít bị đẩy qua vùng này, và như vậy cần quá trình lành thương sau đó.
Hình 7-17 Hình thái chóp răng. Ống tủy thuôn dần từ miệng đến điểm thắt chóp – đường kính chóp nhỏ, được xem như phần hẹp nhất của ống tủy. Từ điểm này ống tủy mở rộng và đổ ra ngoài chân răng qua lỗ chóp – đường kính chóp lớn. Khoảng giữa đường kính chóp nhỏ và đường kính chóp lớn có dạng hình phễu.
Các CDJ
Điểm nối giữa xi măng và ngà răng, nó là nơi kết thúc của mô tủy và là nơi mô nha chu bắt đầu. Vị trí của CDJ trong ống tủy khác nhau đáng kể. Nhìn chung nó không trùng với AC, và ước tính nó cách AF khoảng 1mm.
Từ AC hay đường kính chóp nhỏ, nó mở rộng cho tới AF hay đường kính chóp lớn. Khoảng giữa đường kính chóp nhỏ và lớn có dạng hình phễu hoặc như hình ảnh của hoa khiên ngưu. Khoảng cách trung bình giữa đường kính chóp nhỏ và lớn ở người trẻ là 0.5 mm và ở người già là 0.67 mm. Khoảng cách này lớn hơn ở người cao tuổi hơn do sự tích tụ xi măng.
AF có chu vi hình tròn, giống như hình phễu hoặc miệng núi lửa, nó khác với vị trí chấm dứt của xi măng nằm ngoài chân răng. Đường kính lỗ chóp là 502 µm ở người 18 đến 25 tuổi và là 681 µm ở người trên 55 tuổi, cho thấy rằng sự phát triển của AF theo tuổi. Lần lượt lớn hơn đường kính cắt ngang của cây trâm số #50 và #60. AF thường không đổ ra ngay chóp răng mà thường cách đó 0.5 đến 3 mm. Sự thay đổi này được ghi nhận cùng với tuổi răng do sự hình thành xi măng. Các nghiên cứu chỉ ra rằng AF trùng với đỉnh chóp răng trong 17% đến 46% trường hợp.
Vị trí và đường kính
CDJ khác nhau ở các AF của các răng trước hàm trên. Phần mở rộng của xi măng từ AF vào ống tủy khác nhau đáng kể, thậm chí ở các thành ngà đối diện nhau trong cùng một ống tủy cũng khác nhau. Xi măng nằm cùng vị trí ở tất cả các thành ống tủy trong 5% trường hợp. Xi măng mở rộng nhiều nhất ở mặt lõm đoạn cong của ống tủy.
Sự khác biệt này cũng chứng minh rằng CDJ và AC nhìn chung không cùng vị trí và CDJ nên được xem như chỗ nối của hai thành phần mô răng khác nhau trong ống tủy. Đường kính ống tủy tại vị trí CDJ khác nhau đáng kể, khoảng 353µm ở các răng cửa giữa, 292µm ở các răng cửa bên và 298µm ở răng nanh. Những kích thước này xấp xỉ kích cỡ các trâm nội nha số #30 và #35.
Ở các răng trước hàm trên, chóp răng và AF chính trùng nhau trong 17% các răng cửa giữa và răng nanh được kiểm tra, và trong 7% các răng cửa bên. Cả chóp răng và AF của răng cửa giữa và răng nanh đều nằm về phía xa ngoài, trong khi của răng cửa bên nằm về phía xa trong.
Khoảng cách vuông góc từ chóp răng đến AC và cả đường kính ống tủy theo chiều ngoài xa và gần trong tại AC được ghi ở Bảng 7 – 5. Đường kính ngoài trong ở tất cả các răng trước hàm trên hơn đường kính gần xa xấp xỉ 50 µm. Điều này có ảnh hưởng nhất định đến việc tạo hình và làm sạch ống tủy bởi trên X-quang chỉ thấy được đường kính gần xa.
Kính hiển vi điện tử
Đã được dùng để xác định số lượng và kích thước lỗ chóp chính, khoảng cách đến chóp răng giải phẫu, và kích thước của các lỗ chóp phụ. Trong một nghiên cứu cho thấy có nhiều hơn một lỗ chóp chính được tìm thấy ở tất cả các răng ngoại trừ chân trong của các răng cối lớn hàm trên và chân xa của các răng cối lớn hàm dưới. Có 24% răng cối nhỏ hàm trên và 26% răng cửa hàm trên không có lỗ chóp chính.
Chân gần của răng cối lớn hàm dưới (50%) và răng cối nhỏ hàm trên (48%) và chân gần của răng cối lớn hàm trên (42%) có tỷ lệ phần trăm nhiều lỗ chóp chính cao nhất. Phát hiện này phù hợp với những quan sát trên răng có chân răng dẹt, chúng thường nhiều hơn một ống tủy. Giá trị trung bình kích thước của lỗ chóp chính được liệt kê trong Bảng 7 – 6. Kích thước này dao động khoảng từ 210 µm ở răng cối nhỏ hàm trên tới 392 µm ở chân xa răng cối lớn hàm dưới.
Tất cả các nhóm răng này đều có ít nhất lỗ chóp phụ. Răng cối nhỏ hàm trên có nhiều lỗ chóp phụ nhất và kích thước của chúng cũng lớn nhất (giá trị trung bình là 53 µm) và có hình thái chóp răng phức tạp nhất. Các răng cối nhỏ hàm dưới có đặc điểm tương tự nhau và đó có thể là lý do xảy ra thất bại khi điều trị tủy ở răng cối nhỏ.
Hình thái chóp răng khác nhau rất nhiều
Bao gồm nhiều ống tủy phụ; vùng tái hấp thu và vùng tái hấp thu thứ cấp; sỏi tủy rời hay gắn dính vào mô ngà; và sự hình thành ngà thứ cấp bệnh lý cũng khác nhau. Ống ngà sơ cấp ít hơn so với vùng ngà ở thân răng và sự bất thường của ngà răng nhiều hơn hoặc ít hơn tùy thuộc vào hướng và mật độ.
Một số khu vực hoàn toàn không có ống ngà. Thường thấy các nhánh ống ngà nhỏ (đường kính 300 tới 700 µm) tạo một góc 450 so với ống ngà chính và các nhánh ống ngà siêu nhỏ (đường kính từ 25 tới 200µm) tạo một góc 900 so với ống ngà chính (hình 7-18).
Sự khác nhau về cấu trúc giải phẫu chóp răng
Vùng chóp là một thử thách đối với việc điều trị nội nha. Các kỹ thuật trám bít ống tủy dựa vào việc dán vào các ống ngà có thể sẽ không bít kín được vùng chóp. Vì vậy sự hình thành của lớp lai là nhân tố quan trọng của hệ thống dán dùng trong vùng chóp ống tủy. Ngược lại, việc giảm các ống ngà ở vùng chóp dẫn đến giảm sự xâm nhập của vi khuẩn qua các thành ngà chân răng.
Hình 7-18 Các ống ngà nhỏ và siêu nhỏ có thể thấy được ở phần chóp chân răng
Việc quyết định điểm kết thúc chiều dài làm việc trong điều trị nội nha gây ra nhiều tranh cãi. Xác định hình thái lâm sàng ống tủy phần chóp là điều khó nhất. Việc tồn tại của một AC có ý nghĩa về khái niệm nhiều hơn là thực tế. Một số nghiên cứu báo cáo rằng một AC đơn lẻ truyền thống hiện diện ít hơn một nửa các trường hợp, đặc biệt khi có nhân tố tiêu chân răng hoặc bệnh lý vùng quanh chóp.
Ống tủy phần chóp thuôn hơn, hoặc các thành song song với nhau, hoặc ống tủy có nhiều vị trí thắt chóp. Một số tác giả vì vậy đề nghị điểm kết thúc như sau: điểm cách chóp 1mm khi không có tiêu xương hoặc tiêu chân răng xảy ra; cách chóp 1,5mm khi chỉ có tiêu xương xảy ra; và cách chóp 2mm khi có cả tiêu xương và tiêu chân răng xảy ra.
Do việc xác định AC và AF
Trên lâm sàng rất khó khăn, một số nhà nghiên cứu cho rằng chóp răng trên X-quang là một điểm tham chiếu đáng tin cậy hơn. Các tác giả này để nghị điểm kết thúc chiều dài làm việc trong điều trị nội nha là trong khoảng 3mm từ chóp răng X-quang, tùy thuộc vào chẩn đoán bệnh lý tủy. Trường hợp tủy sống, các bằng chứng lâm sàng và sinh học cho thấy điểm kết thúc chiều dài làm việc cách chóp răng X-quang từ 2 đến 3 mm.
Việc làm này để lại một phần tủy sót giúp ngăn ngừa vật liệu trám xâm nhập vào mô quanh chóp. Khi tủy hoại tử, vi khuẩn và sản phẩm của chúng có thể hiện diện trong ống tủy vùng chóp và cản trở việc lành thương. Các nghiên cứu chỉ ra rằng trong những trường hợp này, tỉ lệ thành công cao hơn nếu điểm kết thúc nằm cách chóp răng trên X-quang trong vòng 2 mm.
Khi điểm kết thúc nằm tại điểm ngắn hơn 2 mm so với chóp răng trên X-quang hoặc đi quá so với chóp răng trên X-quang thì tỉ lệ thành công giảm xuống 20%. Đối với trường hợp điều trị tủy lại, điểm kết thúc nên cách chóp răng X-quang 1 đến 2 mm để tránh dụng cụ và vật liệu tràn qua mô quanh chóp.
Các nhà nghiên cứu
Khác khi đánh giá chóp răng và mô quanh chóp sau điều trị nội nha lại kết luận rằng tiên lượng tốt nhất khi điểm kết thúc nằm tại AC và tiên lượng xấu nhất khi điều trị vượt quá AC. Tiên lượng xấu thứ hai là khi điểm kết thúc cách AC 2mm. Những điều này xảy ra với mô tủy sống và hoại tử và vi khuẩn hiện diện vượt quá AF. Chất trám bít hoặc guttapercha (hoặc cả hai) trong mô quanh chóp, ống tủy bên và phần chóp bị chia có thể gây nên phản ứng viêm rầm rộ.
Tuy nhiên, các nhà nghiên cứu nhận thấy rất khó để xác định được AC trên lâm sàng. Một số nhà nghiên cứu đề nghị rằng các nhà lâm sàng hoàn thành điều trị tại hoặc quá chóp răng trên X-quang và trám bít tất cả phần chóp bị chia và các ống tủy bên.
Xác định giới hạn sửa soạn và trám bít ống tủy tại vùng chóp vẫn đang là một chủ đề tranh cãi chính trong điều trị nội nha. Tuy nhiên, máy định vị chóp điện tử hiện đại là thiết bị đáng tin cậy có thể giúp nhà lâm sàng quyết định chiều dài làm việc của ống tủy.
Hai đặc điểm nổi bật của vùng chóp răng là sự biến đổi và không dự đoán được của nó. Sự khác biệt đáng kể trong hình dạng ống tủy và đường kính làm phức tạp hóa việc làm sạch và tạo hình ống tủy theo các chiều trong không gian. Sự thành công của điều trị phụ thuộc vào các thành ống tủy, và kích thước trâm nông rộng cuối cùng.
Bài đăng lần đầu ngày: 20 Tháng mười một, 2017 @ 5:07 chiều
