Những nguyên tắc mài cùi răng cho mão toàn diện: một nghệ thuật dựa trên những nguyên tắc khoa học

Trên lâm sàng khi mài cùi răng để làm răng chốt, người ta dùng lưỡi cưa, kềm cắt và giũa để lấy đi mô răng còn lại và sau đó tạo khoảng trống mang chốt bằng mũi khoan, hay lưỡi khoan xoắn ốc.

Năm 1747, Pierre Fauchard đã mô tả quy trình chọn các chân răng phía trước hàm trên để phục hồi từng răng riêng rẽ hay nhiều răng. Người ta dùng một loại keo dán được làm mềm bằng nhiệt gọi là “mastic” để gắn những chốt vàng hay bạc vào chân răng, và mão răng được gắn liền vào chốt.

Năm 1766, Adam Anton Brunner đã mô tả một phương pháp làm răng chốt bằng cách vặn chốt vào đáy thân răng, rồi mở rộng ống tủy chân răng đủ để ôm chặt phần chân của chốt. Những răng chốt ban đầu ở Mỹ có chốt làm bằng gỗ hồ đào trắng, hơi ẩm sẽ làm nở gỗ và giữ chặt chốt. Sau đó, răng chốt được chế tạo bằng gỗ phối hợp với kim loại và kế đến là những chốt được làm hoàn toàn bằng kim loại bền chắc. Sự lưu giữ chốt kim loại nhờ vào những ren ốc, sự thô nhám bề mặt, và các kiểu chẻ cho lưu giữ cơ học.

Cùng với sử dụng chốt, người ta đã dùng xương, nga”, răng động vật, và thân răng thật lành mạnh để làm các mão răng thay thế. Những chất liệu tự nhiên này dần dần được thay bằng sứ. Những răng chốt sứ do Dubois de Chemant mô tả năm 1802 đã trở thành phương pháp được ưa chuộng để làm răng giả.

Khi Charles Henry Land phát triển kỹ thuật làm các mão jacket sư, cần có thay đổi trong nguyên tắc mài răng vì phải bảo tồn mô răng để lưu giữ mão và duy trì sự sống của tủy. Ông tán thành mão jacket sứ vì chúng bảo tồn mô răng, thẩm mỹ hơn răng chốt và giảm số răng gẫy do những phục hồi có chốt. Land cho là nó ít xâm phạm mô mềm và cũng nhận thấy tầm quan trọng của sự khít sát bờ phục hồi và đề ra những thủ thuật lâm sàng ít đau hơn cho bệnh nhân và dễ dàng hơn cho nha sĩ. Như thế, trong những bài báo ban đầu của Land, ông đã trình bày đầu tiên những ưu điểm về sinh học, cơ học, thẩm mỹ và tâm lý của việc bảo tồn mô răng, tuy nhiên, những chi tiết cụ thể về hình dạng cùi răng và những nguyên tắc về mài cùi lại không có trong những bài báo này.

Suốt những năm sau đó, những kiểu mài cùi răng khác nhau đã được nêu ra trong y văn và điểm đầu tiên được bàn luận rộng rãi là hình dạng của đường hoàn tất. Edward Spalding đã theo nguyên tắc của Land, họ cùng đưa ra khái niệm về đường hoàn tất bờ vai cho mão toàn sứ để sứ có bề dày đồng đều và dễ lót lớp platinium. Năm 1904, Spalding là người đầu tiên mô tả chi tiết qui trình làm mão toàn sứ và minh họa rõ ràng đường hoàn tất bờ vai.

Vào thập niên 1920 và 1930, người ta xuất bản những bài báo về loại mão jacket sứ tương đối mới này và kiểu mài cùi răng. Điểm tập trung chính vẫn là nhắm đến một đường hoàn tất thích hợp nhất và người ta đề nghị nhiều kiểu đường hoàn tất bờ vai khác nhau. Đường hoàn tất bờ vai được tán thành vì nó gia tăng sự bền bờ phục hồi, lượng sứ phục hồi và độ chính xác của quy trình làm mão. Người ta cũng khuyến khích việc mài cùi răng với đường hoàn tất bờ cong cũng như bờ vai có vát bờ.

Dựa vào những tài liệu nha khoa ban đầu, rõ ràng nhiều người đã xem việc mài cùi răng và đường hoàn tất là những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tuổi thọ lâm sàng của mão jacket sứ. Tuy nhiên vẫn còn những ý kiến khác nhau về hình thể tối ưu và chưa có được những dữ liệu khoa học về vấn đề này. Tình trạng này cũng phổ biến khi những loại phục hồi khác cùng với việc mài cùi răng thích hợp cho từng loại phát triển vào những năm sau này. Mãi đến thập niên 1950 và 1960, nhiều nghiên cứu khoa học mới bắt đầu phân tích việc mài cùi răng và nhận biết những yếu tố cần thiết để thành công.

Bài này trình bày những nguyên tắc mài cùi răng cho mão toàn diện dựa trên những bằng chứng khoa học hiện thời. Qua việc điểm báo tài liệu nha khoa, người ta đã nhận biết vài khía cạnh quan trọng của việc mài cùi răng để phát triển những nguyên tắc mài cùi răng đảm bảo các tính cơ học, sinh học và thẩm mỹ.

NGUYÊN TẮC MÀI CÙI RĂNG

1) Sự hội tụ về phía mặt nhai

Sự hội tụ về phía mặt nhai (góc hội tụ giữa hai mặt bên đã mài đối diện nhau) là một trong những khía cạnh đầu tiên được khuyến cáo cho việc mài cùi răng cho mão toàn diện. Năm 1923, Prothero đã cho rằng sự hội tụ của các mặt xung quanh nên từ 2-5°, nhưng hơn 30 năm sau khuyến cáo này mới được nghiên cứu tường tận. Năm 1955, Jorgenson đã thí nghiệm sự lưu giữ của mão có các góc hội tụ về phía mặt nhai khác nhau bằng cách đặt một lực căng vào mão đã gắn cement. Ông ghi nhận giá trị lưu giữ lực căng tối đa ở cùi răng có góc hội tụ mặt nhai bằng 5 độ, ủng hộ cho những khuyến cáo từ 2 đến 5° trước đây. Hơn nữa nhiều tác giả khác đã đề nghị những góc hội tụ về phía mặt nhai tối thiểu (từ 2- 6°). Năm 1994, Chan cho rằng sự lưu giữ lực căng tối đa khi cùi răng có góc hội tụ về phía mặt nhai từ 6-12°.

Một yếu tố quan trọng cần phải được đánh giá khi đề ra hướng dẫn cho góc hội tụ về phía mặt nhai là góc thật sự được tạo thành khi mài cùi răng. Nhiều nha sĩ cho rằng đã tạo được những góc hội tụ phù hợp với góc tối thiểu được khuyến cáo là 2-6°. Tuy nhiên, việc đánh giá khách quan những góc hội tụ được thiết lập trên những răng khác nhau rất quan trọng. Hình 1 được vẽ để giúp cho phương pháp đánh giá này. Đặt một đai cùi răng vào vị trí mà các vách trục của đai có thể chồng lên những đường vẽ trong hình, từ đó có thể ước tính được độ hội tụ về phía mặt nhai của cùi răng.

Trên lâm sàng quan sát từ mặt nhai để đánh giá sự hội tụ chỉ cho giá trị hạn chế để xác định góc hội tụ thật sự đã tạo thành (Hình 2), vì thế trong khi mài cùi người ta khuyên dùng gương để có thể nhìn từ mặt ngoài hay mặt trong của cùi răng. Nhìn cùi răng từ phía ngoài-trong là cách hữu hiệu nhất để đánh giá sự hội tụ về phía mặt nhai bởi vì sự hội tụ của những mặt gần và xa có thể thấy được dễ dàng.

Người ta đã xác định rằng các sinh viên nha khoa, bác sĩ nội trú thực hành tổng quát, các bác sĩ chuyên về phục hình thường không tạo những góc tối thiểu như từ 2-5° (Hình 3). Những nghiên cứu của Weed, Smith, Noonan và Goldfogel, Ohm và Silness, và Annerstedt cùng những cộng sự đã báo cáo

những góc hội tụ trung bình đo được nằm trong khoảng từ 12,2 đến 27° tùy vào việc mài cùi răng được thực hiện trong la bô tiền lâm sàng hay trên lâm sàng.

Nói chung góc hội tụ được mài ít hơn ở tiền lâm sàng và trong các kỳ thi. Khi so sánh việc mài cùi của sinh viên nha với các nha sĩ tổng quát, Annerstedt đã phát hiện góc hội tụ trung bình của sinh viên nha (19,4°) nhỏ hơn của nha sĩ (22,1°). Các nghiên cứu tương tự đã báo cáo những góc hội tụ trung bình của nha sĩ từ 14,3- 20,1° và không có tương quan rõ ràng với trình độ hay kinh nghiệm của họ.

Tài liệu nha khoa cũng đã nêu vài yếu tố có khả năng tạo góc hội tụ lớn hơn và sự cần thiết phải tạo các yếu tố phụ để chống lại sự bật sút của phục hồi:

– Cùi răng phía sau có góc hội tụ về phía mặt nhai lớn hơn cùi răng phía trước (Hình 3, từ A đến C).

– Cùi răng hàm dưới có độ hội tụ về phía mặt nhai lớn hơn cùi răng phía trên.

– Cùi răng cối dưới có độ hội tụ về phía mặt nhai lớn nhất.

– Các mặt ngoài-trong có độ hội tụ lớn hơn các mặt gần–xa (Hình 4). Tuy nhiên một nghiên cứu khác lại cho rằng độ hội tụ của các mặt gần-xa lớn hơn mặt ngoài-trong.

– Răng trụ của cầu răng được mài với góc hội tụ về phía mặt nhai lớn hơn những mão riêng rẽ.

– Nhìn bằng một mắt thấy độ hội tụ về phía mặt nhai lớn hơn là nhìn bằng hai mắt. Mặc dù người ta đã chứng minh nhìn hai mắt ở một khoảng cách từ mắt đến răng rất gần (150mm hay khoảng 6 inches) làm cho răng bị mài ít hơn trung bình là 5o, trên lâm sàng các răng được mài ở khoảng cách lớn hơn 150mm ngay cả khi có dùng kính phóng đại, cho nên nhìn hai mắt thích hợp hơn nhìn một mắt để có độ hội tụ tối thiểu trên lâm sàng.

Mới đây, sự đề kháng với những lực bên cũng như không có lưu giư theo hướng lắp đã được coi là yếu tố quyết định trong sự chống bật sút của mão. Khi nghiên cứu cả sự lưu giữ lẫn sự đề kháng lực của những mão đã gắn cement trên đai kim loại, người ta kết luận rằng nghiên cứu đề kháng lực nhạy hơn nghiên cứu lưu giữ đối với những thay đổi về góc hội tụ. Vì thế, nghiên cứu la bô đã tập trung vào nghiên cứu sự đề kháng lực bằng cách cho tác động những lực mô phỏng lực bên trong miệng.

Dodge và cộng sự đã nghiên cứu sự chống nghiêng của các mão răng đã

gắn cement trên các cùi răng có độ hội tụ về phía mặt nhai là 10, 16, và 22°, với đường kính 10mm và chiều cao là 3,5mm, tương tự như những cùi răng cối lớn. Họ cho biết góc hội tụ bằng 22° cho sự kháng lực không đủ và không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa sự kháng lực của những mẫu 10° và 16°. Họ kết luận rằng góc hội tụ về phía mặt nhai 16° là tối ưu vì không dễ dàng gì để tạo góc hội tụ 10° trên lâm sàng.

Shillingburg và cộng sự gần đây đã đề nghị góc hội tụ về phía mặt nhai nên từ 10 đến 22°. Nguyên tắc của sự hội tụ về phía mặt nhai là những giá trị bằng số có thể đạt được ở la bô tiền lâm sàng và lâm sàng, và chống lại được sự bật sút phục hồi khi áp dụng cùng với những nguyên tắc khác khi mài cùi. Cho nên người ta đề nghị góc hội tụ về phía mặt nhai nên nên ở trong khoảng 10 đến 20°.

2) Chiều cao cùi răng (kích thước mặt nhai-cổ răng hay bờ cắn-cổ răng)

Parker và cộng sự đã tính toán “những góc hội tụ tới hạn” mà vượt quá giới hạn này về mặt lý thuyết mão sẽ không đủ sức chống lại sự bật sút. Trái lại, Wiskott và cộng sự xác định rằng giữa những góc hội tụ và sự chống bật sút của mão có sự liên hệ tuyến tính. Họ nghi ngờ giá trị của một góc hội tụ tới hạn mà khi vượt quá sẽ thất bại. Gần đây Trier và cộng sự đã nghiên cứu về khái niệm góc hội tụ giới hạn bằng cách đánh giá hình dạng kháng lực của 44 đai cùi răng có phục hồi bị thất bại trên lâm sàng vì lỏng lẻo khỏi cùi răng. Có 42 trong số 44 cùi răng thiếu hình dạng kháng lực đã cổ vũ cho mối liên quan giữa thất bại và thành công trên lâm sàng và khái niệm có hay không một góc hội tụ giới hạn.

Sự tính toán của Parker và cộng sự về góc hội tụ tới hạn cho thấy một cùi răng cối lớn có đường kính 10mm đủ sức chống bật sút khi có chiều cao 3mm và góc hội tụ về phía mặt nhai bằng 17,4° hay ít hơn. Đối với những cùi răng đường kính 10mm, có chiều cao bằng 1 và 2mm, thì cần phải có góc hội tụ lần lượt bằng 5,8 và 11,6°.

Góc hội tụ về phía mặt nhai bằng 17,4° là góc có thể đạt được căn cứ vào những góc hội tụ đo được trên cùi răng lâm sàng, vì thế chiều cao tối thiểu thích hợp theo tính toán của Parker là 3mm. Maxwell và cộng sự đã nghiên cứu sức kháng lực của những mão răng có chiều cao bằng 1-,2-,3-, và 5mm và góc hội tụ tối thiểu bằng 6°. Họ kết luận rằng 3 mm là chiều cao tối thiểu của cùi răng để có đủ sức kháng lực cho những mão răng cửa trên và răng cối nhỏ dưới có góc hội tụ tối thiểu.

Woolsey và Matich nghiên cứu sức kháng lực của những mão chưa gắn cement bị bật sút khỏi đai cùi răng. Cùi răng cao 3mm được xem là có đủ sức kháng lực với góc hội tụ bằng 10°, và không có đủ sức kháng lực khi góc hội tụ bằng 20°, góc này thường gặp ở các răng cối lớn. Nghiên cứu này cho thấy cùi răng cối lớn phải có chiều cao trên 3mm.

Cho nên, người ta đề nghị chiều cao tối thiểu của cùi răng phía trước và răng cối nhỏ là 3mm khi có góc hội tụ về phía mặt nhai bằng 10– 20°, cùi răng cối lớn thường có độ hội tụ lớn hơn các răng phía trước, đường kính lớn hơn và nằm ở nơi chịu lực nhai lớn hơn những răng khác, nên chiều cao tối thiểu phải bằng 4mm (Hình 5)

Đối với những răng không có chiều cao tối thiểu này, nên tạo các yếu tố đề kháng phụ như những rãnh hay hộp.

3) Tỉ lệ chiều cao với kích thước ngoài-trong của cùi răng

Thành phần ngang của chu kỳ nhai và những thói quen cận chức năng thường tạo ra những lực theo chiều ngoài-trong tác động lên mão riêng rẽ và cầu răng. Kích thước này của cùi răng nên là trọng tâm cơ bản cho việc tính toán tỉ lệ.

Trong đánh giá sự kháng lực của 294 mão riêng rẽ đối với sự bật sút ra khỏi đai cùi răng, có 96% mão răng cửa, 92% mão răng nanh, và 81% mão răng cối nhỏ có đủ sức kháng lực mặc dù chúng khác nhau về hình dạng cùi răng và kích thước. Một yếu tố quan trọng để tạo nên sức kháng lực đủ là các răng cửa, răng nanh, và răng cối nhỏ có tỉ lệ chiều cao/kích thước ngoài-trong thuận lợi do kích thước đặc thù của chúng sau khi mài (Hình 6), tuy nhiên chỉ 46% răng cối lớn có sức kháng lực thích hợp. Đối với răng cối lớn, kích thước ngoài-trong lớn hơn so với các răng khác và nhiều cùi răng cối lớn lại có chiều cao thấp hơn so với răng phía trước và răng cối nhỏ nên tỉ lệ chiều cao/kích thước ngoài-trong thấp hơn và sức chống bật sút mão kém hơn. Trên răng cối lớn, người ta thường tạo sự hội tụ về phía mặt nhai lớn hơn, điều này khiến những phiền toái gây ra do tỉ lệ thấp trầm trọng thêm.

Những tính toán về lý thuyết cho biết có thể đạt được sự kháng lực đủ với tỉ lệ chiều cao/kích thước ngoài-trong bằng 0,1 khi độ hội tụ về phía mặt nhai nhỏ hơn 5,8°, với tỉ lệ bằng 0,2 thì độ hội tụ này phải ít hơn 11,6°, tỉ lệ bằng 0,3 thì độ hội tụ phải ít hơn 17,4°, và với tỉ lệ 0,4 thì độ hội tụ ít hơn hay bằng 23,6°.

Weed và Baez đã đưa ra một biểu đồ để xác định độ thuôn (bằng ½ góc hội tụ về phía mặt nhai) của cùi răng có dạng kháng lực dựa vào chiều cao và đường kính. Để đánh giá giá trị của biểu đồ, người ta thực hiện 50 đai kim loại có 5 góc hội tụ khác nhau và đúc những chụp bằng vàng cho mỗi đai. Sự kháng lực không đủ ở đai có đường kính 10mm, chiều cao 3,5mm và độ hội tụ là 22°, điều này cho thấy tỉ lệ 0,35 là không tương xứng đối với những răng có kích thước của cùi răng cối lớn. Vì thế, người ta khuyến cáo rằng tỉ lệ chiều cao/ kích thước ngoài-trong phải bằng hoặc lớn hơn 0,4 đối với tất cả các răng.

4) Hình thái vòng quanh của cùi răng

Sau khi mài đi hình dạng giải phẫu, phần lớn các cùi răng có dạng hình học riêng biệt khi ta nhìn từ mặt nhai. Thí dụ, cùi răng cối lớn hàm dưới có hình chữ nhật, cùi răng cối lớn hàm trên có hình thoi, cùi răng cối nhỏ và các răng phía trước thường có hình bầu dục. Những dạng hình học này đã chống lại lực bật sút ở những mão riêng rẽ và cầu răng.

Hegdahl và Silness đã so sánh những vùng có dạng kháng lực trên những cùi răng hình nón và hình tháp. Cùi răng hình tháp cho sự kháng lực cao hơn vì chúng có góc cạnh, như vậy cần phải bảo tồn những góc cạnh tạo bởi mặt bên với mặt ngoài và trong của cùi răng. Những cùi răng quá tròn cần tạo thêm rãnh hay hộp ở các mặt trục, những yếu tố tăng cường này sẽ chống được sự bật sút (Hình 7).

Kent và cộng sự xác định rằng những rãnh và hộp, khi được đặt ở mặt trục của cùi răng, có độ hội tụ về phía mặt nhai ít hơn rõ rệt (7,3°) so với độ hội tụ của những vách trục (14,3°) nên kháng lực nhiều hơn. Các răng cối lớn thường được mài với độ hội tụ lớn hơn các răng cối nhỏ và những răng phía trước, và có chiều cao thấp hơn những răng khác, các răng cối lớn cũng có tỉ lệ chiều cao/kích thước ngoài-trong ít thuận lợi hơn, vì những lý do này, đôi khi cần hỗ trợ bằng yếu tố lưu giữ phụ.

Parker và cộng sự đã báo cáo chỉ có 8 trong số 107 đai cùi răng cối lớn có rãnh và nói chung 54% các vật đúc răng cối lớn không đủ sức kháng lực, vì vậy cần tăng cường lưu giữ bằng những rãnh hay hộp.

Hơn nữa, nghiên cứu cũng đã xác định các răng cối lớn hàm dưới đôi khi được mài với độ hội tụ lớn hơn răng cối lớn hàm trên, và thường có góc hội tụ lớn nhất. Ở những răng này lại có kết hợp với lực nhai lớn và sự uốn hàm dưới, vì thế người ta khuyến cáo luôn luôn tạo thêm rãnh hay hộp khi mài cùi răng cối lớn hàm dưới để làm cầu răng.

Đề kháng với lực bên là yếu tố quyết định để chống lại sự bật sút của mão, các thành phần ngang của chu kỳ nhai và những thói quen cận chức năng đã hướng những lực tác động trên mão riêng rẽ và cầu răng theo chiều ngoài-trong, vì thế nên xem xét vị trí thích hợp nhất để đặt các yếu tố lưu giữ phụ. Woolsey và Matich đã xác định rằng những rãnh mặt bên hoàn toàn chống được lực ngoài- trong, trong khi những rãnh ở mặt ngoài hay trong chỉ chống được một phần.

Mark cũng tiết lộ các mặt gần xa được mài với góc hội tụ về phía mặt nhai ít hơn là mặt ngoài trong, vì thế rãnh ở mặt bên cũng có độ hội tụ lý tưởng hơn. Tóm lại, để tăng sức kháng lực cho răng trụ của cầu răng, nên đặt rãnh và hộp ở mặt bên.

5) Vị trí đường hoàn tất

Nhiều nghiên cứu đã tán thành việc đặt đường hoàn tất trên nướu bất cứ khi nào có thể để bảo đảm sức khỏe cho mô nha chu, tuy nhiên đường hoàn tất dưới nướu thường được yêu cầu vì những lý do sau:

-Để có đủ chiều cao cho sự lưu giữ và hình dạng kháng lực.

-Mở rộng qua vùng bị sâu răng, gẫy hay mòn hoặc để bao bọc những khiếm khuyết của mô răng.

-Bọc cổ răng để củng cố cho những răng đã chữa nội nha.

-Cải thiện thẩm mỹ cho những răng bị đổi màu hay một số phục hồi.

Các nghiên cứu đã cho thấy sức khỏe nha chu có thể duy trì khi bờ phục hồi nằm trong khe nướu, nhưng với điều kiện phục hồi phải có dạng vòng quanh thích hợp với bờ phục hồi khít sát và xử lý cẩn thận mô mềm và mô cứng khi mài cùi răng.

Khi cần phải đặt đường hoàn tất dưới nướu, người ta khuyến cáo phải tránh lấn sâu vào biểu mô bám dính. Waerhaug dựa trên những phân tích trên loài vật (chó) và mổ xẻ phân tích trên người cho biết bờ mão không làm sâu túi nha chu nếu bờ nằm cách đáy khe nướu tối thiểu 0,4mm. Newcomb cho biết khi bờ phục hồi nằm gần đáy khe nướu sẽ gây viêm nướu trầm trọng nhiều hơn. Garguilo và cộng sự đề nghị kích thước của biểu mô bám dính và mô liên kết bám dính là cao hơn mào xương ổ khoảng 2mm. Cohen và Ross đã bàn về mối liên quan này và đề nghị thuật ngữ “khoảng sinh học” Nevins cho biết nếu đặt bờ phục hồi xâm phạm vùng này, sức khỏe mô nha chu có thể bị tổn thương. Carnnevale lấn bờ phục hồi vào mào xương ổ của chó và thấy mào xương ổ bị tiêu 1mm.

Tarnow và cộng sự đã gắn những mão tạm có đường hoàn tất dưới nướu trên 13 răng ở 2 bệnh nhân, bờ mão nằm ở khoảng giữa bờ nướu mặt ngoài và mào xương ổ, trong vòng 2 tuần có sự tụt nướu lâm sàng (trung bình 0,9mm trong khoảng từ 0,4-1,2mm), và trong 8 tuần ghi nhận được sự tụt nướu trung bình bằng 1,2mm. Phân tích mô học cho biết cơ chế tụt nướu được hoạt hóa trong vòng 7 ngày đầu, có sự tái tạo biểu mô trong khe nướu và ở lằn tiếp hợp, biểu mô tiếp hợp nằm về phía chóp so với đường hoàn tất, và có sự tiêu mào xương ổ. Kois đề nghị một biến đổi của khoảng sinh học mà ông gọi là kích thước phức hệ răng nướu vì nó bao gồm biểu mô bám dính, mô liên kết bám dính, và chiều sâu rãnh nướu.

Sự khác nhau trong vị trí của đường hoàn tất xảy ra ở hầu hết các cùi răng do sự khác nhau bình thường trong vị trí của bờ nướu viền quanh răng. Với các mão toàn sứ được thử nghiệm trong la bô, sự khác nhau của vị trí đường hoàn tất đã

làm giảm sức bền của phục hồi. Khi vị trí nướu cho phép, việc đặt đường hoàn tất gần với vị trí chiều cao giống nhau của tất cả mặt cùi răng làm tăng sức bền của mão toàn sứ. Đặt đường hoàn tất phía bên ở ngang mức với phía ngoài trong cũng làm giảm stress. Tuy nhiên, những khuyến cáo này phải nhằm mục đích giảm tối thiểu mở rộng bờ phục hồi về dưới nướu. Đường hoàn tất nên đặt trên nướu khi cùi răng có sự lưu giữ và dạng kháng lực tốt, tình trạng răng và thẩm mỹ cho phép. Khi phải đặt đường hoàn tất dưới nướu, không nên lấn sâu vào biểu mô bám dính.

6) Hình dạng và chiều sâu của đường hoàn tất

Phục hồi kim loại toàn diện

Thường dùng đường hoàn tất bờ cong cho những mão kim loại toàn diện, Không có nghiên cứu khoa học nào tuyên bố rằng đường hoàn tất bờ cong tốt hơn những kiểu đường hoàn tất khác. Tuy nhiên, chúng được dùng cho mão kim loại toàn diện vì dễ thực hiện với mũi kim cương trụ thuôn đầu tròn, dễ thấy và phân biệt được trên cùi răng, dấu và đai cùi răng (Hình 9).

Bờ cong cũng cho phép phục hình đủ dày để cứng chắc và tạo được dạng vòng quanh bình thường ở vùng cạnh mão, vì thế đường hoàn tất bờ cong rất thích hợp cho những mão kim loại. Bề dày kim loại tối thiểu để có sự bền vững và khoảng trống tối thiểu cần có để tạo được một sự nhô sinh lý của bờ phục hồi đã xác định bề dày của bờ cong. Các tác giả đã khuyên bề dày này khoảng tư 0,3- 0,5mm, những khuyến cáo này dựa trên kinh nghiệm thực hiện các mão kim loại ở trong la bô. Để thử nghiệm giá trị của những nguyên tắc dựa trên kinh nghiệm này, người ta đo kích thước ngoài trong của 67 mẫu sáp do 57 sinh viên và 10 kỹ thuật viên nha khoa thực hiện trên đai cùi răng, với đường hoàn tất bờ xuôi hoặc bờ cong dày 0,3mm. So sánh kích thước của mẫu sáp với kích thước của răng chưa mài, khi dùng đường hoàn tất bờ cong dày 0,3mm kích thước trung bình ngoài trong của mẫu gần bằng với răng chưa mài. Đường hoàn tất bờ xuôi cho những mẫu sáp lớn hơn răng chưa mài trung bình 0,6mm. Vì thế người ta khuyên nên làm đường hoàn tất bờ cong có bề dày tối thiểu khoảng 0,3mm cho những mão kim loại toàn diện.

Phục hồi sứ- kim loại

Cac loại đường hoàn tất sau đây từ xưa đã được dùng cho mão sứ-kim loại: bờ cong, bờ cong vát, bờ vai (Hình 10) và bờ vai vát. Hai bài nghiên cứu ban đầu cho biết khi sứ được nướng trên sườn kim loại, bờ kim loại sẽ bị biến dạng nhiều khi dùng đường hoàn tất bờ cong. Mặc dù những khác biệt về biến dạng có ý nghĩa về mặt thống kê, ảnh hưởng lâm sàng có thể phải xét lại vì lượng biến dạng chỉ ít hơn 50µm. Hơn nữa, các nghiên cứu sau đó đã không chứng tỏ được sự có ý nghĩa thống kê. Hamaguchi và cộng sự đã ghi nhận không có sự khác biệt có ý nghĩa trong sự biến dạng bờ kim loại do nướng sứ khi họ so sánh những đường hoàn tất bờ vai, bờ vai vát, bờ cong và bờ cong vát. Tương tự, Belser và cộng sự so sánh sự khít sát của cạnh mão với bờ vai vát bằng kim loại, bờ vai kim loại và bờ vai sứ trước và sau khi gắn cement, họ thấy không có sự khác biệt ý nghĩa giữa các đường hoàn tất trước hay sau khi gắn cement. Byrne đã phối hợp dữ liệu liên quan đến hiệu quả của việc gắn cement, và khẳng định rằng dạng đường hoàn tất không ảnh hưởng đến sự khít sát của mão đã được gắn cement. Dựa trên những nghiên cứu đã được bàn luận trước đây, có thể kết luận rằng việc chọn đường hoàn tất cho mão sứ kim loại không nên dựa vào sự khít sát bờ phục hồi mà dựa vào sở thích cá nhân, thẩm mỹ, sự dễ thực hiện và loại mão sứ kim loại được thực hiện (loại có hay không có vành kim loại ở cổ răng).

Bề dày đường hoàn tất cho mão sứ kim loại dựa trên bề dày tối thiểu của vật liệu để có sự bền vững và thẩm mỹ, cũng như khoảng tối thiểu cần có để cho một sự nhô sinh lý của bờ phục hồi. Các tác giả thường khuyến cáo bề dày này từ 1-1,5mm cho vùng có phủ sứ của mão sứ kim loại. Nhiều nghiên cứu cho biết tối thiểu cần phải có lớp sứ trong mờ dày 1mm (không gồm kim loại và opaque) để tái lập được màu sắc của bảng so màu, theo nghiên cứu này cần phải mài răng nhiều hơn 1mm. Một nghiên cứu khác xác định bề dày của lớp sứ trong mờ phải ở khoảng 1,4 đến hơn 2mm để có màu giống như đã so. Có những khuyến cáo khác nhau về bề dày của mô răng được mài. Một nghiên cứu do 3 nha sĩ thực hiện về bề dày đường hoàn tất được sửa soạn trên 24 răng khô đã ghi nhận được bề dày trung bình của bờ vai là là 0,75mm (± 0,17mm), hơn nữa một nghiên cứu đo 34 đai cùi răng do sinh viên giao cho labô để thực hiện mão sứ kim loại, người ta ghi nhận bề dày trung bình của đường hoàn tất là 0,9mm trong phạm vi từ 0,5-1,8mm. Những dữ liệu này cho thấy bề dày đường hoàn tất lớn hơn 1mm thường không được thực hiện. Mặc dù bề dày đường hoàn tất cho mão sứ kim loại được khuyến cáo là 1mm hay hơn, bề dày tối ưu thường đạt được trên lâm sàng thì chưa được xác định.

Mão toàn sứ

Sự bền của mão toàn sứ đã được nghiên cứu trong mối liên quan với đường hoàn tất. Friedlander, Doyle cùng các cộng sự của mình đã đo lường sự bền của những mão toàn sứ được thực hiện cho răng cối nhỏ hàm trên với đường hoàn tất bờ cong, và bờ vai có góc nhọn ở giữa vách trục và vách nướu, và đường hoàn tất bờ vai có góc tròn. Dữ liệu la bô với những mão được gắn cement trên đai kim loại chứng tỏ rằng những mão có đường hoàn tất bờ cong yếu hơn đáng kể, điều này cổ vũ cho một nghiên cứu tương tự trong la bô của Sjogren và Bergman. Tuy nhiên, trong những nghiên cứu la bô hay trong một đánh giá hồi cứu dọc, những mão toàn sứ khi được soi mòn bên trong và gắn bằng cement resin thì không bị giảm độ bền đáng kể. Cho nên, đường hoàn tất bờ vai (H.11) được khuyến cáo cho những mão toàn sứ không được soi mòn và dán vào răng. Đối với mão toàn sứ được dán vào răng, có thể chọn đường hoàn tất bờ vai hoặc bờ cong.

Bề dày đường hoàn tất được khuyến cáo là từ 0,5-1mm (Hình 11). Người ta xác định rằng đối với hệ thống sứ bán trong mờ (Empress Ivoclar/William, Amherst, NY và InCeram Spinal, Vident, Brea, CA.) có bề dày trên 1mm không làm màu sắc cải thiện hơn, tuy nhiên, đối với hệ thống sứ cản quang hơn như InCeram nhôm, phải tăng bề dày sứ lên hơn 1mm để có được màu giống với bảng so, như vậy không có ích khi tăng bề dày của mão toàn sứ lên hơn 1mm khi dùng vật liệu toàn sứ bán trong mờ.

7-8) Bề dày mô răng mài ở vách trục và bờ cắn/mặt nhai

Bề dày cần thiết để mài cùi thay đổi tùy theo loại mão khác nhau và các mặt răng khác nhau, việc mài cũng ảnh hưởng bởi vị trí và sự sắp xếp răng trên cung răng, tương quan khớp cắn, thẩm mỹ, tình hình mô nha chu và hình thể răng. Thí dụ, răng cửa giữa hàm trên với độ hội tụ về phía cổ răng đáng kể so với thân răng lâm sàng (nhìn từ phía ngoài) cần phải mài mặt bên nhiều hơn khi tạo đường hoàn tất so với răng có hình vuông. Sự lồng múi sâu của những răng sau hay độ cắn phủ đáng kể của những răng trước cần mài mặt nhai nhiều hơn.

Những răng lệch lạc cần phải mài mặt nhô ra nhiều hơn để cho phép xếp ngay ngắn phục hồi hoặc có sự lưu giữ và dạng kháng lực tốt.

Sức khỏe nha chu tăng khi phục hồi có dạng vòng quanh ở cổ răng bình thường, những phục hồi có dạng vòng quanh quá nhô làm màng bám dễ tích tụ đưa đến những vấn đề về nha chu, bởi vậy bề dày lý tưởng của mô răng mài phải cho phép có được một phục hồi với dạng vòng quanh bình thường, thẩm mỹ thích đáng, và đủ sức bền.

Phục hồi kim loại toàn diện

Người ta tin rằng mài mặt ngoài, trong ở phần gần mặt nhai từ 0,5-0,8mm sẽ tạo đủ khoảng trống để làm mão kim loại toàn diện có dạng vòng quanh bình thường và đủ vững chắc để kháng lực nhai. Kinh nghiệm cũng cho thấy mài mặt nhai ít hơn 1mm thường ảnh hưởng đến chiều cao gờ mặt nhai, độ sâu trũng cũng như độ sâu và hướng của rãnh phục hồi. Phục hồi mài không đúng mức thường có hình dạng mặt nhai tương đối phẳng, nhất là sau khi điều chỉnh khớp cắn trên lâm sàng. Mặc dù chưa xác định được bề dày tối ưu, kinh nghiệm cho rằng nên mài các mặt trục hay vách cùi răng tối thiểu 0,5mm và mài mặt nhai tối thiểu 1mm.

Phục hồi sứ-kim loại

Đối với mão sứ-kim loại, sách giáo khoa đã khuyến cáo mài các mặt trục từ 1- 1,7mm. Một nghiên cứu trên những răng đã nhổ cho thấy mô răng có thể mài được thay đổi trên một răng và giữa những răng khác nhau. Bề dày mô răng cửa giữa hàm trên tính từ tủy là 1,7- 3,1mm. Dữ liệu từ một nghiên cứu khác cho biết bề dày mô răng thay đổi theo tuổi, răng cửa giữa của người trẻ (từ 10-19 tuổi) có lớp men và ngà mặt ngoài dày 1,8mm, trong khi răng cửa giữa của người từ 40-60 tuổi có bề dày này từ 2-2,8mm. Elhadary và cộng sự đã đo bề dày mô răng ở đường cổ răng các răng cối nhỏ, có được số đo trung bình từ 2,2- 2,5mm đối với những răng của bệnh nhân từ 22–50 tuổi. Stambaugh và Wittrock đã thực hiện việc đo những đường cổ răng trên 252 răng cửa, răng nanh, răng cối nhỏ và răng cối lớn đã nhổ từ bệnh nhân có độ tuổi từ 25-37 tuổi. Răng cửa giữa hàm dưới có lượng mô răng ở cổ răng trung bình ít nhất (2,08mm). Răng cối lớn thứ nhất hàm dưới có mô răng ở đường cổ răng dày nhất (trung bình 2,97mm). Những số đo này cho thấy răng có thể chịu được khi mài đi một lớp mô răng từ 1 đến 1,5mm.

Tuy nhiên những số đo trước đó đã không xem xét đến những thay đổi về sự hội tụ phía mặt nhai, điều này đưa đến việc mài nhiều hơn phía bờ cắn hay mặt nhai của các vách trục ảnh hưởng đến tủy răng. Doyle và cộng sự đo sự gần tủy của những răng cối nhỏ ở người trẻ tuổi được chuẩn bị với 2 bề dày đường hoàn tất (0,8 và 1,2mm) và 4 góc hội tụ về phía mặt nhai (5,10,15 và 20°). Góc hội tụ 20° (thường được tạo trên lâm sàng) với đường hoàn tất dày 1,2mm chỉ để lại lớp ngà 0,3mm ở những mặt nào đó của cùi răng. Đối với bệnh nhân trẻ, các mặt trục nếu mài quá 1mm sẽ làm tổn thương mô răng còn lại và tủy răng.

Việc mài bờ cắn hay mặt nhai từ 2 đến 2,5mm đã được khuyến cáo cho các phục hồi sứ kim loại, bề dày này cần thiết để tạo được dạng giải phẫu, màu sắc và khớp cắn. Dữ liệu cho biết bề dày mô răng ở mặt nhai và bờ cắn ngay cả ở người trẻ tuổi là 4mm. Răng người trưởng thành (tuổi từ 40-60) có bề dày men ngà từ 6,2-6,3mm. Al-Hadary và cộng sự đã đo được bề dày men ngà từ sừng tủy đến đỉnh múi của răng cối nhỏ là 5-5,5mm, Stabaugh và Wittrock cũng đo bề dày này trên những răng sau và ghi nhận được từ 5-7mm tùy thuộc vào răng sau hàm trên hay hàm dưới. Dựa vào những nghiên cứu về bề dày mô răng ở bờ cắn và mặt nhai, có thể kết luận là ngay ở những người trẻ có thể mài đi bờ cắn hay mặt nhai 2mm.

Mão toàn sứ

Malament và Socransky nghiên cứu hiệu quả của bề dày sứ trên sự bền của những mão toàn sư nhưng không phối hợp được thất bại của phục hồi với bề dày sứ khi mão được dán vào cùi răng bằng cement resin. Họ không thấy sự khác biệt có ý nghĩa về khả năng tồn tại giữa những mão được dán có bề dày dưới 1mm và trên 1mm sau 11,7 năm. Bề dày ngay giữa vách trục của những mão này trung bình khoảng 1,5mm, vì thế nếu mão được gắn bằng cement resin khi mài nên dựa vào bề dày sứ cần có để đạt được màu sắc và dạng vòng quanh mong muốn. Douglas và Przybylska xác định rằng màu sắc được cải thiện tối thiểu khi bề dày mão toàn sứ trên 1mm đối với hệ thống toàn sứ bán trong mờ (Empress và InCeram Spinell) với value cao hơn (sáng) và chroma thấp hơn (màu nhạt) như A1. Tuy nhiên, đối với hệ thống toàn sứ cản quang hơn hay với những màu có value thấp hơn, nhiều chroma hơn như C2 và C3 thì cần phải có bề dày vượt quá 1mm. Hơn nữa màu vốn có của cùi răng có thể ảnh hưởng đến màu của mão toàn sứ bên trên, nên cần phải có lớp sứ dày hơn để che ngà đổi màu. Như vậy không cần mài nhiều hơn 1mm ở các vách trục khi dùng hệ thống toàn sứ bán trong mờ có value cao và chroma thấp. Người ta đề nghị bề dày 2mm lấy đi ở mặt nhai hay bờ cắn là an toàn và hợp lẽ để tạo được hình dạng bình thường của răng.

Góc cạnh tạo thành khi các mặt của cùi răng gặp nhau, góc cạnh sắc nhọn gây tập trung stress nên phải làm tròn khi mài cùi để tăng sự bền vững. Tuy nhiên hiệu quả của việc làm tròn góc lên độ bền có thể chỉ ảnh hưởng đến sự toàn vẹn cấu trúc của phục hồi toàn sứ. Việc làm tròn góc đối với mão kim loại và sứ kim loại có mục đích làm thuận lợi hơn cho những thủ thuật của la bô và có được sự khít sát tối ưu cho phục hình hơn là tăng sự bền vững. Làm tròn góc cạnh cùi răng sẽ dễ dàng hơn cho việc đổ mẫu hàm và bao bột mẫu sáp không có bọt khí, những bọt khí này sẽ cản trở việc lắp hoàn toàn của phục hồi. Những nốt nhỏ do bọt khí tạo ra trên vật đúc cũng lấy đi dễ dàng hơn nếu lúc mài cùi răng có làm tròn góc cạnh.

 

9) Kết cấu bề mặt

Có 2 nghiên cứu cho biết sự láng của cùi răng làm bờ phục hồi khít sát tốt hơn. Một bài báo đã báo cáo không có sự khác biệt trong việc lắp khít hoàn toàn bờ mão khi mài cùi răng bằng mũi kim cương thô (kích thước hạt 120µm) hay bằng mũi kim cương mịn (50µm).

Làm láng cùi răng cũng có hiệu quả trên sự lưu giữ nhưng có vẻ liên quan đến loại cement gắn được dùng, 2 nghiên cứu đã chứng tỏ sự thô nhám đã không làm tăng sự lưu giữ khi dùng cement phosphat kẽm, nhưng một số nghiên cứu khác đã cho rằng cùi răng thô nhám đã cải thiện sự lưu giữ với cement phostphat kẽm. Trong 3 nghiên cứu, sự thô nhám đã không làm tăng lưu giữ với những chất gắn loại dán như polycarboxylate, glass ionomer và resin; trong 3 nghiên cứu khác, sự thô nhám lại làm tăng lưu giữ.

Bề mặt không láng thường làm lưu giữ mão tốt hơn nếu chất gắn là cement phosphat kẽm, tuy nhiên, sự liên quan giữa bề mặt thô nhám và khả năng lưu giữ mão đã không được xác định chắc chắn khi dùng những cement loại dán như polycarboxylate, glass ionomer và resin. Vì thế, mức độ láng hợp lý của cùi răng có vẻ có ích lợi.

 

Kết luận

Dựa trên những nghiên cứu khoa học hiện hành, người ta đề nghị những nguyên tắc sau để sửa soạn cùi răng cho mão toàn diện.

1. Góc hội tụ về phía mặt nhai tạo bởi hai mặt trục đối nhau lý tưởng là từ 10-20°.

2. Chiều cao tối thiểu của cùi răng cửa và răng cối nhỏ là 3mm với độ hội tụ về phía mặt nhai từ 10-20°.

3. Chiều cao tối thiểu của cùi răng cối lớn là 4mm với độ hội tụ về phía mặt nhai là 10-20°.

4. Tỉ lệ chiều cao cùi răng trên kích thước ngoài trong tối thiểu là 0,4 hay cao hơn ở tất cả các răng.

5. Phải cố gắng bảo tồn các góc ngoài-bên và trong-bên để làm tăng sự kháng lực của cùi răng.

6. Cùi răng không có hình dạng xung quanh tự nhiên (răng tròn) hay răng thiếu dạng kháng lực nên được tăng cường những yếu tố lưu giữ như rãnh hay hộp.

7. Nhiều răng cối lớn cần tăng dạng kháng lực bằng những rãnh hay hộp vì chiều cao cùi răng ngắn và tỉ lệ chiều cao với kích thước ngoài-trong không thuận lợi.

8. Nên làm rãnh, hộp ở mặt bên cho răng cối lớn khi nó làm răng trụ cho cầu răng.

9. Khi tình trạng răng và thẩm mỹ cho phép, nên đặt đường hoàn tất trên nướu.

10. Khi cần phải đặt đường hoàn tất dưới nướu, không nên lấn xuống biểu mô bám dính.

11. Đường hoàn tất bờ cong dày 0,3mm rất thích hợp cho mão kim loại toàn diện.

12. Việc chọn đường hoàn tất cho mão sứ kim loại không nên dựa vào sự khít sát bờ phục hồi mà vào sở thích cá nhân, thẩm mỹ, dễ thực hiện, và loại mão sứ kim loại. Bề dày tối ưu thường đạt được trên lâm sàng chưa được xác định.

13. Cả đường hoàn tất bờ cong và bờ vai có thể dùng cho mão toàn sứ, nếu mão được dán vào cùi răng. Khi dùng loại mão toàn sứ bán trong mờ, không cần mài trên 1mm.

14. Đối với mão kim loại, mài các mặt tối thiểu 0,5mm và mặt nhai mài tối thiểu 1mm. Đối với mão sứ-kim loại, mặt ngoài mài quá 1mm có thể làm tổn thương mô răng còn lại, trong khi ở mặt nhai có thể mài 2mm ngay cả ở người trẻ. Đối với mão toàn sứ, các mặt không cần mài quá 1mm khi dùng hệ thống sứ bán trong mờ có màu value cao hơn và chroma thấp hơn. Mặt nhai mài 2mm.

15. Nên làm tròn các góc cạnh của cùi răng cho mão toàn sứ, để giảm stress cho phục hình sau cùng. Với mão kim loại, mục đích của việc làm tròn góc là để dễ đổ mẫu và bao bột mẫu sáp không có bọt và dễ lấy đi những nốt do bọt ở vật đúc.

16. Cùi răng láng có vẻ làm tăng sự khít sát phục hồi, bề mặt thô nhám thường làm tăng sự lưu giữ với cement phostphat kẽm nhưng hiệu quả của nó đối với cement dán như polycarboxylate, glass ionomner, resin thì chưa được xác định chắc chắn. Vì thế nên làm láng vừa phải cùi răng.

 

_Người dịch: Lương Thị Quỳnh Tâm_

Bài đăng lần đầu ngày: 24 Tháng ba, 2020 @ 12:00 chiều