Sinh học tủy răng trong nha khoa phục hồi
Cho tới nay, chúng ta đã tích lũy được một khối lượng đáng kể kiến thức về cấu trúc và chức năng của ngà và tủy răng trong nha khoa phục hồi. Trong đó, một số kiến thức có ý nghĩa quan trọng về mặt lâm sàng. Bài này giới hạn trong những phần thuộc cấu trúc và tính chất sinh lý bình thường của tủy và ngà răng, từ đó dẫn tới những phản ứng của các mô này trong điều trị lâm sàng. Mặc dù, có một số chi tiết về cấu trúc bình thường được nhấn mạnh, song cần có kiến thức cơ bản về cấu trúc và sự phát triển của ngà và tủy để hiểu bài này.
Ở những nước mà nội nha được coi như một chuyên khoa, hay đặc biệt hơn là nội nha được tách riêng khỏi chương trình giảng dạy nha khoa phục hồi và nha khoa bảo tồn, người ta có xu hướng xếp loại các nghiên cứu ngà và tủy vào loại “nội nha”.
Trong chẩn đoán đau và thử dự đoán lâm sàng trạng thái sinh lý và bệnh lý của ngà và tủy, các chuyên gia nội nha cần có kiến thức chi tiết về các mô này. Tuy nhiên, việc chẩn đoán này cũng mở rộng tới nha khoa phục hồi, bao gồm cả nha khoa can thiệp và nha khoa bảo tồn.
Giai đoạn điều trị nha khoa phục hồi có nhiều liên quan, và nên như vậy, đến cấu trúc, chức năng, các phản ứng mô, và khả năng lành thương tiềm tàng của ngà và tủy.
Mọi biện pháp dự phòng sâu răng và các giai đoạn điều trị phục hồi nên được coi là “nội nha dự phòng”. Để đạt tới mục tiêu trên một cách tốt nhất, các nhà lâm sàng thực hiện các công việc liên quan đến ngà và tủy phải hiểu biết một cách tỉ mỉ cấu trúc răng bình thường; những thay đổi liên quan đến tuổi; phản ứng của mô đối với sâu răng, chấn thương, và các can thiệp phục hồi; hiệu quả của việc sử dụng các hóa chất và vật liệu khác nhau đối với các mô.
Kiến thức về sinh học ngà–tủy, kết hợp với sự hiểu biết về vật liệu và các kỹ thuật sử dụng, sẽ mang lại một cơ sở tốt cho nha khoa phục hồi. Với kiến thức như vậy, nha sỹ sẽ có khả năng lựa chọn những vật liệu và phương pháp không gây phản ứng hoặc chỉ có những phản ứng tốt đối với các mô, nhằm bảo tồn một cách tối đa răng bị hư hại. Điều này cũng tạo cơ hội để những vấn đề sinh học mới tiếp cận nha khoa phục hồi.
CẤU TRÚC CƠ QUAN NGÀ – TỦY TRONG NHA KHOA PHỤC HỒI
Mặc dù có những khác biệt về cấu trúc và thành phần, tủy và ngà được nối tiếp thống nhất theo nghĩa, các phản ứng sinh lý và bệnh lý của mô này có ảnh hưởng đến mô kia. Sự kết hợp chặt chẽ này bao gồm cả các phản ứng đối với sâu răng và các can thiệp lâm sàng thông thường như tạo xoang, sửa soạn mão và các thủ thuật phục hồi khác. Hai mô này không chỉ có chung nguồn gốc phôi thai, mà chúng còn duy trì một quan hệ mật thiết trong suốt quãng đời của một răng sống.
Bất cứ cái gì ảnh hưởng tới ngà sẽ có ảnh hưởng tới tủy và ngược lại. Khái niệm cơ quan ngà-tủy hay phức hợp ngà-tủy, do đó, đã được đặt ra và sử dụng rộng rãi. Tuy nhiên, khái niệm này có thể được xem là tham chiếu đối với những khác biệt về mặt hoá học giữa ngà và tủy.
Vì bài này tập trung vào nha khoa phục hồi, nên sẽ chỉ giới hạn ở phần thân và phần cổ của cơ quan ngà tủy.
Phần có những khác biệt về cấu trúc và đặc điểm sinh lý khác biệt so với phần chân răng. Ngà quanh thân răng được bao phủ bởi men răng. Men răng hoạt động như một màng bán thấm, cho phép dịch, các nguyên tử, và những phần tử nhỏ đi qua. Ở men răng không có các phản ứng sống hay phản ứng tế bào, nhưng ở đây xảy ra các phản ứng sinh hóa, như trao đổi ion. Ở đây, chúng ta không đi vào chi tiết những trao đổi qua lại giữa pha lỏng mịn của men và ngà (với 12% là nước – tính theo trọng lượng), tuy nhiên chúng có vai trò quan trọng đặc biệt đối với quá trình phát triển sang thương sâu răng.
Tất cả các thành phần của tủy răng, bao gồm tế bào, mạch máu và mạch bạch huyết, thần kinh, và dịch kẽ, đều có vai trò quan trọng trong các phản ứng đối với các can thiệp phục hồi. Tủy răng mới mọc có ít sợi. Phần lớn tế bào ở dạng chưa biệt hóa hoặc chưa trưởng thành. Chúng có nhiều ở răng mới mọc và có tiềm năng trở thành các tế bào chuyên biệt, ví dụ như tế bào dạng nguyên bào ngà. Dịch kẽ bao quanh các phần tử định hình.
Dịch kẽ có thành phần tương tự bào tương, nhưng có ít protein hơn. Dịch kẽ là một nối tiếp trung gian quan trọng giữa các tế bào, huyết tương, và dịch bạch huyết. Sinh lý tủy răng ở điều kiện bình thường, và đặc biệt là trong các phản ứng viêm, phụ thuộc vào hoạt động qua lại giữa các tế bào, mạch máu và mạch bạch huyết của tủy, dịch kẽ, và thần kinh. Các quá trình này có thể bị điều chỉnh bởi nhiều yếu tố, bao gồm cả việc giải phóng các neuropeptide từ thần kinh của tủy.
TẾ BÀO CỦA TỦY RĂNG TRONG NHA KHOA PHỤC HỒI
Tế bào nổi bật nhất trong cơ quan ngà-tủy là nguyên bào ngà. Một lớp đơn tế bào này xếp hàng quanh vùng ngoại vi của tủy, ngăn cách mô liên kết lỏng lẻo của tủy với tiền ngà. Mỗi nguyên bào ngà có một phần mở rộng vào ống ngà, gọi là đuôi nguyên bào ngà. Vì mật độ nguyên bào ngà cao ở phần thân răng, đặc biệt là ở sừng tủy, trông chúng có dạng giả tầng. Các nguyên bào ngà gắn kết với nhau nhờ các phức hợp nối.
Sau khi nguyên bào ngà tạo ngà nguyên phát và răng mọc lên, các nguyên bào ngà tiếp tục công việc tạo ngà với một tốc độ chậm. Ngà này được gọi là ngà thứ phát sinh lý, thường không phân biệt được loại ngà này với ngà nguyên phát thân răng.
Cần phân biệt ngà thứ phát sinh lý với các khối ngà khu trú là ngà thứ ba, ngà sửa chữa, ngà phản ứng, ngà bị kích thích, ngà không đều, được hình thành trong các phản ứng với các dạng kích thích tại chỗ khác nhau, ví dụ như sang thương sâu răng hay can thiệp phục hồi. Các thuật ngữ này về cơ bản có ý chỉ cùng một dạng ngà thứ phát tại chỗ được hình thành sau khi răng mọc.
Việc phân biệt ngà do các nguyên bào ngà tạo ra và ngà hình thành bởi các tế bào dạng nguyên bào ngà mới xuất hiện sau khi răng mọc
Các nguyên bào ngà thứ phát có thể có ý nghĩa quan trọng về lâm sàng. Ngà thứ ba khu trú được tạo nên bởi các nguyên bào ngà nguyên phát còn sống sót, sau các kích thích nhẹ, như mòn răng, được gọi là ngà phản ứng, còn ngà được tạo bởi các thế hệ nguyên bào ngà mới được gọi là ngà sửa chữa. Ngà răng tạo bởi tế bào dạng nguyên bào ngà thường có cấu trúc không đều, ít nhất là phần mô được hình thành sớm nhất ở mặt tiếp giáp với phần ngà sẵn có. Trên cùng một tiêu bản, có thể thấy cả ngà thứ phát sửa chữa và phản ứng.
Điểm quan trọng là các nguyên bào ngà nguyên phát duy trì khả năng tạo ngà trong suốt khoảng thời gian tồn tại của một răng sống, và khi chúng bị hủy hoại, các tế bào trung mô ở tủy có khả năng biệt hóa thành các tế bào dạng nguyên bào ngà mới. Các tế bào nguồn này tăng cường từ các tế bào dưới nguyên bào ngà và tế bào viền.
Thực tế, một phản ứng mô bệnh học ở giai đoạn sớm tạo nên những ảnh hưởng trên ngà răng, liên quan tới một dòng chảy tế bào đi vào vùng không có tế bào, nằm dưới nguyên bào ngà
Quá trình tạo ngà thứ ba, ở mọi dạng, thể hiện cơ chế bảo vệ quan trọng và đặc tính tái tạo của cơ quan ngà-tủy.
Khi nguyên bào ngà nguyên phát bị hủy hoại, các tế bào chưa biệt hóa, là loại tế bào chiếm ưu thế ở tủy người trẻ, biệt hóa thành các nguyên bào ngà mới. Ngà răng được hình thành tại chỗ có thể thay đổi về cấu trúc và thành phần cấu tạo. Các ống ngà thường ít đều đặn hơn, độ khoáng hóa thấp hơn, và thành phần hữu cơ cao hơn so với ngà nguyên phát.
Mặt tiếp giáp giữa ngà tạo bởi nguyên bào ngà nguyên phát và bởi tế bào dạng nguyên bào ngà có thể có ý nghĩa đặc biệt quan trọng vì các ống ngà ở hai phần này không thông thương trực tiếp với nhau và do đó làm thành một rào chắn ngăn cản sự xâm nhập của các yếu tố từ ngà vào tủy. “Hiệu ứng rào cản” này là một cơ chế bảo vệ quan trọng trong nha khoa phục hồi.
Nguyên bào ngà, là các tế bào tạo khuôn, thể hiện tất cả các đặc điểm về bào quan và sản xuất protein (collagen nguyên phát) và proteoglycan (chất cơ bản).
Hoạt động của nguyên bào ngà được phản ánh bởi số lượng và các dạng bào quan có trong bào tương. Giàu lưới nội bào xù xì, hệ Golgi phát triển mạnh, rải rác có các ribosome, ty lạp thể, túi tiết, và các vacuole là các cấu trúc đặc trưng đi cùng với hiện tượng tổng hợp protein. Người ta cũng thấy các vi quản và các sợi. Hiện tượng giải phóng các bể chứa ở màng tế bào là một bằng chứng về hoạt động tổng hợp collagen của nguyên bào ngà.
Nhú nguyên bào ngà thiếu vắng phần lớn các bào quan thấy được ở phần thân tế bào. Đặc điểm siêu cấu trúc của nhú là các vi quản và các sợi. Đôi khi thấy ty lạp thể và các cấu trúc dạng ribosome ở điều kiện bình thường. Khi quá trình tạo khuôn ngà quanh ống được thúc đẩy, ví dụ sau những can thiệp nào đó, có thể thấy xuất hiện các bào quan như lưới nội bào và ty lạp thể ở nhú nguyên bào ngà. Phần nhú nguyên bào ngà ở vùng tiền ngà thể hiện các đặc tính phản ánh sự chuyển tiếp từ thân sang nhú, số lượng và các dạng bào quan thay đổi tùy thuộc hoạt động của vùng.
Mức độ mở rộng của nhú nguyên bào ngà là một đề tài gây tranh luận lâu nay.
Thật khó mà hiểu được bằng cách nào các nguyên bào ngà có thể duy trì được sự sống của các nhú, khi mà chúng nằm trong các ống ngà thân răng với độ dài thường gặp tới hơn 3mm. Đã có nhiều nghiên cứu và bàn luận về nhú bào tương trong các ống ngà ở các răng đã hình thành đầy đủ.
Phần lớn các nghiên cứu cho rằng các nhú bào tương chỉ nằm ở một phần ba chiều dài từ tiền ngà tới men ở răng bình thường của người lớn trẻ tuổi. Như vậy quan niệm này cho rằng những trao đổi thuộc mô sống chỉ diễn ra ở phần ba phía tủy của ngà thân răng. Các trao đổi diễn ra ở hai phần ba phía ngoài của ngà răng có thể (1) có bản chất sinh hóa thông qua quá trình lắng đọng muối khoáng trong các ống ngà hoặc (2) sự bồi đắp ngà quanh ống thông qua các thành phần được tiết vào khoảng quanh nguyên bào ngà ở các phần bào tương sống của nhú.
Các thành phần này có thể phân tán ra xung quanh để hình thành khuôn sẽ được khoáng hóa sau này.
Việc không có các nhú bào tương ở phần ngoài các ống ngà gợi ý rằng những cơ chế dẫn truyền cảm giác của ngà không liên quan trực tiếp đến các nguyên bào ngà. Tuy nhiên, quan niệm về giới hạn của các nhú nguyên bào ngà này không loại trừ hầu hết các lý thuyết đã được chấp nhận rộng rãi, cho rằng sự dịch chuyển thủy động học của dịch là cơ sở của sự nhạy cảm ngà, vì phần ống ngà không chứa nhú bào tương vẫn lấp đầy bởi dịch mô.
Cần xét đến khả năng khác biệt về mức độ trưởng thành ngà quanh ống ở thân và chân răng. Ở chân răng, đặc biệt là ở vùng chóp gốc, nơi lớp ngà mỏng, thường tìm thấy ngà trong, là một dấu hiệu điển hình của tình trạng xơ hóa ngà ở người lớn tuổi. Ở thân răng, không thấy hiện tượng xơ hóa toàn bộ như vậy xảy ra, mà thường thấy những vùng xơ hóa khu trú ở gần các sang thương sâu răng. Sự xơ hóa này làm giảm tính thấm của ngà răng và là một cơ chế bảo vệ quan trọng trong nha khoa phục hồi.
Khoảng quanh nguyên bào ngà là vùng bị lấp đầy bởi dịch, nằm giữa ống ngà và màng bào tương của đuôi nguyên bào ngà.
Dịch kẽ này tiếp tục nằm trên phần bào tương của nhú và theo dọc suốt chiều dài của ống ngà, bao quanh phần đuôi nguyên bào ngà bị kéo dài nằm lại ở phần ngà quanh tủy. Giữ vai trò quan trọng khi những thay đổi mô diễn ra ở ngà nguyên phát. Chính ở khoảng quanh nguyên bào ngà này, phần khuôn hữu cơ (chiếm tỷ lệ thấp) được hình thành từ các nguyên bào ngà và các nhú bào tương để tạo nên ngà quanh ống có độ khoáng hóa cao.
Nguyên bào ngà và nhú của nó có liên hệ mật thiết với thần kinh của tủy. Người ta thấy rằng các đầu tận thần kinh, như khớp khe, tận cùng ở thân các nguyên bào ngà. Có lẽ sự nhạy cảm ngà có mối liên quan chặt chẽ với các đầu tận thần kinh và sự hiện diện của chúng ở khoảng quanh bào tương. Thuyết thủy động học giúp giải thích sự dẫn truyền đau ở ngà. Thuyết này thừa nhận rằng những dịch chuyển nhỏ của dịch trong ống ngà khởi đầu những xung động thần kinh ở các sợi thần kinh.
Tế bào chiếm ưu thế trong vùng trung tâm tủy răng mới mọc là tế bào trung mô chưa biệt hóa và tế bào sợi.
Số lượng bào quan nghèo nàn trong bào tương của nhiều tế bào cho thấy hoạt động trao đổi chất của chúng ở mức thấp. Các tế bào này có hình dạng không đều với những nhú bào tương dài nằm trong dịch kẽ của tủy. Hiếm thấy các sợi collagen, chủ yếu chỉ thấy chúng ở gần thần kinh và mạch máu.
Trạng thái giàu tế bào và ít sợi này là đặc điểm đặc trưng của tủy răng, thay đổi theo thời gian. Ở răng người lớn tuổi, số lượng sợi tăng lên và số lượng tế bào giảm đi. Thay đổi này quan trọng về mặt lâm sàng bởi vì ở tủy người trẻ, các tế bào nguồn sẵn có trong tủy biệt hóa thành các dạng tế bào khác hoặc tham gia các quá trình sửa chữa, trong khi đó chúng lại kém hiệu quả hơn ở người có tuổi. Đi kèm với các thay đổi tế bào là các thay đổi có liên quan đến tuổi của mạch máu và thần kinh của tủy răng.
Một loại tế bào khác của tủy răng có tầm quan trọng về mặt lâm sàng là đại thực bào.
Có thể thấy chúng ở tủy bình thường, và có hiện tượng tăng số lượng tế bào này ở các vết thương tủy. Đôi khi cũng có thể tìm thấy bạch cầu đa nhân trung tính. Thường không thấy dưỡng bào ở tủy thường, trong viêm tủy, các tế bào này lại có mặt rất nhiều.
Khi quan sát tủy răng bằng các phương pháp hóa mô miễn dịch, có thể thấy những tế bào miễn dịch có đuôi gai làm nhiệm vụ vận chuyển các biểu hình (phenotype) có liên quan đến đại thực bào; một số tế bào này nằm gần nguyên bào ngà, số khác nằm gần trung tâm tủy hơn. Các tế bào này có thể kích thích tế bào lympho T tăng sinh. Chúng tăng số lượng trong quá trình viêm và tham gia các quá trình sửa chữa cũng như các phản ứng miễn dịch bảo vệ ở tủy.
SINH LÝ CƠ QUAN NGÀ-TỦY TRONG NHA KHOA PHỤC HỒI
Đứng về mặt chức năng, đặc biệt trong mối liên hệ với nha khoa phục hồi, ngà và tủy thống nhất với nhau và có thể coi là một mô hay một cơ quan. Dịch kẽ của tủy và của các ống ngà liên tục từ tiếp nối men-ngà và men-xê măng tới tận vùng trung tâm mô liên kết mềm của tủy. Do đó, trong điều kiện bình thường cũng như bệnh lý, hiệu ứng thủy động học và sự dịch chuyển dịch có vai trò quan trọng, có thể ảnh hưởng tới cơ quan ngà tủy. Chỉ cắt ở ngà, ví dụ như sửa soạn xoang hay làm mão, cũng sẽ gây những phản ứng của cả ngà và tủy.
Tuần hoàn tủy bình thường
Động mạch đi vào, tĩnh mạch và bạch mạch thoát ra khỏi tủy qua lỗ chóp. Các mạch cũng ra vào tủy qua các ống tủy phụ có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của chân răng, nhưng thường thấy nhiều nhất ở vùng chóp gốc. Các động mạch tương đối lớn chạy qua tủy chân để cấp máu cho tủy thân.
Chúng phân nhánh và tận cùng bởi các mao mạch, nhiều nhất ở vùng dưới nguyên bào ngà ở tủy thân. Một đặc điểm quan trọng về mặt lâm sàng là nhiều mao mạch hầu như không có chức năng khi tủy ở trạng thái bình thường. Do sự hiện diện sẵn của các mao mạch, dòng máu tới các vùng đặc hiệu có thể tăng lên nhanh chóng; như vậy xung huyết tủy khu trú và lan tỏa có thể xảy ra gần như tức thì mà không cần quá trình tăng sinh các mao mạch mới.
Về cơ bản, cấu trúc mạch máu ở tủy giống như mạch máu ở các cơ quan khác, nhưng thành mạch mỏng cả về kích thước tuyệt đối, cũng như khi so sánh với kích thước đường kính của mạch. Đặc điểm cấu trúc quan trọng về mặt lâm sàng là thành biểu mô không liên tục (Hình 2) và mao mạch dạng cửa sổ.
Đặc điểm này có chức năng sinh lý. Nó tạo điều kiện thuận lợi cho việc trao đổi chất dinh dưỡng và các sản phẩm cặn bã dịch mô kẽ và huyết tương. Trao đổi này đặc biệt quan trọng khi tủy tổn thương, bao gồm các quá trình can thiệp, chấn thương, và các sang thương sâu răng ảnh hưởng tới tủy. Các mạch bạch huyết vận chuyển dịch khỏi tủy và giữ vai trò quan trọng trong việc duy trì cân bằng về dịch.
Áp suất dịch kẽ
Áp suất dịch kẽ ở tủy tương đối cao và có vai trò quan trọng trong cảm giác đau đột ngột khi sửa soạn xoang chạm tới vùng ngà lành. Sự lộ ngà gây ra vận động đột ngột các thành phần trong ống ngà, dẫn tới việc hoạt hóa thần kinh gần nguyên bào ngà và gây đau. Dịch chảy từ tủy tới ngà hở phụ thuộc khả năng dẫn nước của dịch ngà. Cần đạt đến một ngưỡng nhất định để hoạt hóa các đầu tận thần kinh ở đầu trong các ống ngà, gần lớp nguyên bào ngà. Sự nhạy cảm ngà sẽ giảm khi sự dẫn dịch giảm vì bất cứ lý do nào, ví dụ như sự bồi đắp ngà quanh ống, bít kín ống ngà do lắng đọng khoáng, quá trình hút bám các thành phần hữu cơ, hay khoáng hóa quá mức ngà bề mặt. Ngà không ống hình thành ở mặt tiếp giáp giữa ngà nguyên phát, ngà thứ hai và ngà thứ ba cũng làm giảm mức độ dẫn dịch ngà.
Dẫn truyền thần kinh ở tủy và ngà
Các sợi thần kinh có myelin và không myelin đi vào tủy qua lỗ chóp gốc và qua các ống tủy phụ. Chủ yếu chúng đi theo các mạch máu, phân nhánh và hình thành mạng lưới các đầu tận ở vùng nguyên bào ngà – dưới nguyên bào ngà và khoảng quanh nguyên bào ngà thuộc ống ngà.
Các sợi A có myelin và các sợi C không myelin là các sợi thần kinh ly tâm bản thể dẫn truyền cảm giác đau. Hiếm gặp các sợi ly tâm không myelin thuộc hệ thần kinh giao cảm hơn. Các đầu tận của cả thần kinh cảm giác và giao cảm phần lớn đều tận hết ở thành mạch và tham gia điều hòa vận mạch. Chúng được hoạt hóa vào giai đoạn sớm của quá trình viêm, và trên thực tế, là yếu tố khơi mào cho sự giãn mạch, khởi đầu phản ứng bảo vệ đối với tổn thưong bằng cách tăng thể tích tuần hoàn và khả năng xuyên mạch tại vùng bị ảnh hưởng. Người ta cũng nhắc tới một số peptid phản ứng thần kinh ở các đầu tận thần kinh của tủy, bao gồm neurokinin, chất P, và peptid calcitonin có liên quan đến gen (CGRP).
Cả sợi thần kinh giao cảm và cảm giác đều có ảnh hưởng tới tuần hoàn tủy. Số lượng sợi thần kinh và các neuropeptid giảm dần theo tuổi, điều này giải thích sự giảm nhạy cảm ở răng người lớn và người có tuổi. Người ta cũng mô tả những biến đổi siêu cấu trúc cũng như các thay đổi của một số neuropeptid ở mèo. Các nghiên cứu hóa mô miễn dịch cho thấy có sự giảm CGRP và chất P khi xảy ra thoái hóa và mất myelin ở sợi trục. Các thay đổi có liên quan đến tuổi này làm giảm nhạy cảm của tủy và chắc chắn có ảnh hưởng tới sự điều hòa tuần hoàn tủy.
Do thần kinh giữ vai trò trung tâm trong đáp ứng mô ở tủy, quá trình sửa chữa ở răng người lớn tuổi có vẻ ít hơn so với ở người trẻ. Thần kinh cũng có ảnh hưởng trên nguyên bào ngà và sự tạo ngà. Người ta cho rằng một số sợi thần kinh tận hết trong ống ngà, cũng có thể là các nhánh của chính các sợi thần kinh tận hết ở thành mạch của tủy. Một hiệu ứng kép như vậy có thể là một cơ chế bảo vệ sẵn có tuyệt vời, phản xạ sợi trục. Có lẽ điều này cũng giải thích những khó khăn trong việc khu trú sự đau tủy.
Hoạt động thần kinh ở tủy có thể được biến đổi nhờ các dung dịch giảm đau và epinephrine, thông qua việc giảm sự giải phóng các neuropeptid. Thậm chí epinephrine ở chỉ co nướu có thể khuyếch tán xuyên qua toàn bộ chiều dày ngà răng, ít nhất là in vitro. Eugenol, một chất được cho là có tác dụng làm dịu đau tủy, thể hiện tác dụng ức chế đối với hoạt động của thần kinh cảm giác. Nó cũng làm giảm phản ứng co mạch đối với epinephrine và các chất kích thích tuần hoàn khác.
Cảm giác đau trong một khoảng thời gian ngắn khi nha sỹ bắt đầu khoan qua lớp men và đi vào lớp ngà được ghi nhận, đặc biệt là ở người trẻ. Những cố gắng để mô tả các sợi thần kinh ở ngà ngoại vi tỏ ra không thành công, và trong một thời gian dài người ta tin rằng quan sát này là do phương pháp làm không đúng. Người ta cũng cho rằng các nguyên bào ngà có khả năng hoạt động như một thụ thể cảm giác thông qua nhú nguyên bào ngà. Tuy nhiên, người ta cũng không chắc chắn việc cùng một tế bào lại có những chức năng chuyên biệt khác nhau là tạo ngà và nhận cảm giác. Hơn nữa, hiện nay người ta công nhận một cách rộng rãi là nhú nguyên bào ngà không vượt quá một phần ba khoảng cách từ thân tế bào tới men răng và cơ sở của các cảm giác ở ngà răng là các khái niệm về thủy động học của sự dịch chuyển chất dịch.
Một chi tiết được chú ý trong suốt 150 năm qua là sự dịch chuyển dịch ở ngà răng có thể dẫn truyền xung điện thần kinh và kích thích các đầu tận thần kinh của các nguyên bào ngà. Bằng chứng thực nghiệm về thuyết thủy động học giải thích cảm giác đau của ngà, là thuyết chiếm ưu thế và được phổ biến, được đưa ra từ một loạt nghiên cứu in vivo và in vitro do Brannstrom và cộng sự thực hiện. Người ta thấy rằng kích thích lạnh gây đau hơn kích thích nón; bởi vì khi gặp lạnh, dòng chảy dịch hướng ra ngoài do có sự co lại của các thành phần của ống ngà. Trong khi đó, khi gặp nóng, các thành phần của ống ngà nở ra và dòng chảy hướng vào trong. Các chất ngăn cản sự tuôn chảy albumin huyết thanh qua ngà hở có thể làm giảm hoặc làm mất cảm giác đau của ngà.
Đặc điểm của đau tủy là đau thành cơn, kéo dài, với mức độ thay đổi, đôi khi nhức nhối dữ dội. Đau tủy cũng bị ảnh hưởng bởi các thay đổi áp lực dòng máu khi gặp nóng. Đau ngà điển hình được mô tả là cảm giác đau nhói, trong thời gian ngắn.
CẤU TRÚC VÀ SINH LÝ CỦA NGÀ RĂNG TRONG NHA KHOA PHỤC HỒI
Thành phần khoáng hóa của cơ quan ngà tủy là một mô chiếm từ 1 đến 2µm đường kính ống ngà. Các ống ngà ở thân răng đi từ men đến ngà, có chiều dài từ 2,5 đến 3,5mm. Chúng chứa các nhú nguyên bào ngà hay phần kéo dài của các nhú, và dịch mô. Các ống ngà có một lớp khoáng hóa cao nằm gần như suốt dọc chiều dài, đó là ngà quanh ống. Ngà quanh ống được tạo thành như một cấu trúc nguyên phát ở phần lớn ngà quanh tủy; đây là cấu trúc có mức khoáng hóa cao được hình thành trong quá trình tạo ngà. Không thấy ngà quanh ống trong phần ngà gần tủy nhất ở răng mới mọc. Đặc điểm này quan trọng trong nha khoa phục hồi, bởi vì như vậy, ở các răng được sửa soạn sâu sẽ chứa thành phần bào tương nhiều hơn là khuôn ngà khoáng hóa. Trên thực tế, khoảng 80% sàn phía tủy của sửa soạn là các lỗ mở của ống ngà.
Có thể dễ dàng phân biệt ngà quanh ống với một thành phần khoáng hóa khác của ngà răng, đó là ngà gian ống. Ngà quanh ống chứa ít collagen, trong khi đó ngà gian ống có khuôn collagen dày đặc. Ngà gian ống bị đan chéo bởi nhiều phân nhánh có kích thước khác nhau của các ống ngà. Giữa các nhánh có các mối nối. Mật độ ống ngà và kiểu phân nhánh tùy thuộc từng khu vực ngà thân răng. Càng xa ống ngà, càng thấy phân nhánh nhiều hơn.
Ở những khu vực không thuộc phần ngà nguyên phát, tức là ở phần ngà gần tủy nhất của răng mới mọc, có sự phát triển dần dần của ngà quanh ống. Ở khối ngà chính, sự phát triển của ngà quanh ống là những thay đổi có liên quan đến tuổi hoặc vì những lý do khác, ví dụ như các điều trị phục hồi, sẽ dẫn đến sự bít kín các ống ngà. Hơn nữa, các sợi thần kinh đi một đoạn ngắn vào khoảng quanh nguyên bào ngà của nhiều ống ngà ở thân răng. Chúng có ý nghĩa đối với các phản ứng quá cảm ngà và cũng có chức năng điều hòa sự phát triển của ngà quanh ống. Thêm vào đó, khoảng quanh nguyên bào ngà cũng là vị trí thích hợp đối với bất cứ sự thay đổi sinh lý nào của ngà nguyên phát trong các điều trị phục hồi. Dịch mô trong ống ngà ở ngà quanh tủy giữ vai trò quan trọng khi có bất kỳ phản ứng sinh hóa nào xảy ra.
Các ống ngà bị bít kín, được gọi là ngà xơ, có phản ứng khác đối với việc xoi mòn so với ngà lành. Điều này dẫn đến những thay đổi ở mạng lưới collagen khi tiếp xúc với acid xoi mòn. Có thể thay đổi thời gian xoi mòn để tạo được một lớp lai collagen và resin thích hợp. Độ ẩm của lớp lai quan trọng đối với sự thấm nhập resin vào lưới collagen. Trên lâm sàng không thể kiểm soát được độ ẩm vì có sự khác biệt về tỷ lệ ống ngà-gian ống ngà, về mức độ bít kín ống ngà trên cùng một bề mặt sửa soạn.
Độ thẩm thấu của ngà là một đặc điểm quan trọng có ảnh hưởng đến mức độ phản ứng của tủy trong nhiều tình huống lâm sàng. Độ thẩm thấu của ngà thay đổi theo tuổi của răng, mức độ khoáng hóa của ống ngà, những thay đổi mô của ngà, khu vực ngà, tỷ lệ ống ngà-gian ống ngà và mọi yếu tố làm giảm dòng chảy dịch trong ống ngà. Như vậy chắc chắn là những khác biệt lớn về số lượng ống ngà và kiểu phân nhánh ở các vùng khác nhau của ngà thân răng cũng dẫn đến những khác biệt đáng kể về độ thẩm thấu.
Mặt tiếp giáp giữa ngà thứ phát sinh lý và ngà thứ ba có cấu trúc không đều và thường không có ống ngà, tạo nên một rào chắn. Rào chắn này, tương ứng với “khoảng hyalin” ở “vùng chết”, làm giảm, có khi làm mất luôn tính thấm của ngà do các ống ngà thuộc ngà nguyên phát không đi qua mặt ngà tiếp giáp. Loại phản ứng này quan trọng đối với việc bảo vệ tủy.
Số lượng ống ngà của một vùng tùy thuộc vị trí của vùng đó. Ở ngà thân răng, thay đổi từ 8000 đến 58000/mm2 . Những khác biệt này quan trọng trong việc đánh giá các phản ứng sinh học đối với điều trị phục hồi. Người ta thấy số lượng ống ngà thấp nhất ở vùng ngoại vi, đặc biệt là dưới các rãnh mặt nhai, và cao nhất ở vùng sừng tủy và bề mặt trần tủy. Mức độ ẩm của ngà hở cũng phụ thuộc vào tỷ lệ ống ngà-gian ống ngà. Trên cùng một diện tích, số lượng ống ngà mở càng cao thì ngà càng ẩm ướt. Tương quan này quan trọng đối với việc dán resin vào ngà.
Những thay đổi đáng chú ý về mật độ ống ngà có một số ý nghĩa về mặt lâm sàng. Ví dụ tỷ lệ ống ngà-gian ống ngà ở đáy xoang phía tủy khác biệt rõ ràng giữa xoang nông và xoang sâu dẫn đến khả năng gây tổn thương tủy khác nhau. Tỷ lệ này cũng chịu ảnh hưởng của tuổi răng, do quá trình bồi đắp ngà quanh ống làm thu hẹp hoặc bít kín luôn các ống ngà.
Các ống ngà phân nhánh một cách khác nhau, tùy thuộc vào vị trí, và có lẽ điều này có ảnh hưởng lớn tới một số thủ thuật lâm sàng, rõ rệt trong nha khoa dán. Ở ngà thân răng, sự phân nhánh đặc trưng nhất là ở vùng ngà ngoại vi, với độ dày 250µm, ở đây người ta thấy các nhánh tận có dạng chữ Y điển hình. Các nhánh tận có kích thước tương đối lớn, đường kính khoảng 0,5 đến 1µm. Một kiểu phân nhánh khác chiếm ưu thế ở ngà thân răng là các nhánh vi quản. Đường kính của chúng chỉ khoảng 50 đến 100nm và có lẽ có vai trò quan trọng đối với những thay đổi sinh lý ở ngà răng hơn là đối với việc tăng lực dán do quá trình thấm nhập của resin. Ở ngà chân răng, các nhánh nhỏ, đường kính từ 300 đến 700nm, chiếm ưu thế, mật độ ống ngà thấp, ví dụ mật độ ống ngà ở vùng gần rãnh mặt nhai của răng cối và răng cối nhỏ tương tự hoặc thấp hơn so với vùng cổ răng.
Ngà vùng cổ răng, nơi tiếp nối men-xê măng, thường được xê măng che phủ, tuy nhiên ở một số răng cũng có thể không thấy xê măng ở vùng này. Khác biệt giữa ngà thân và ngà chân được mô tả tương đối rõ nét. Cấu trúc của xê măng và ngà phía dưới tiếp nối men-xê măng có thể tạo nên một dạng lớp lai kém chất lượng sau khi xoi mòn bằng acid do ít hoặc không có các ống ngà và các phân nhánh. Điều này có thể dẫn đến việc hở miếng trám, bong cement, tích lũy mảng bám, và phát triển sâu tái phát. Việc thiếu các ống ngà và phân nhánh ở hầu hết ngà ngoại vi vùng cổ răng và sự hiện diện của xê-măng không tế bào sẽ dẫn đến hậu quả là lớp lai tương đối mỏng và không có đủ các lưu vi cơ học cho vật liệu resin lót phục hồi hoặc xi măng gắn.
Khác biệt về độ khoáng hóa
Khối ngà quanh tủy ở thân răng có độ khoáng hóa tương đối đồng nhất. Có hai vùng kém khoáng hơn những nơi khác, đó là: ngà vỏ ở sát men răng và lớp ngà có độ dày khoảng từ 150 đến 200µm, lớp này cách ranh giới ngà-tiền ngà một khoảng cách không nhất định tùy thuộc vào tuổi của răng, tức là vào độ dày của lớp ngà thứ phát sinh lý. Lớp này chỉ có ở ngà thân răng và tồn tại suốt đời sống của răng. Các nhà lâm sàng cần lưu ý tới độ kém khoáng hóa tương đối của ngà vỏ trong các tổn thương sâu răng có khả năng phát triển qua tiếp nối men–xê măng.
Trên các lát cắt ở răng người trẻ, khử khoáng và nhuộm màu các glycosaminoglycan, có thể thấy vùng có độ nhiễm màu khác biệt tương ứng với vùng kém khoáng hóa gần lớp tiền ngà. Có hai vùng ngà nhiễm màu nhiều hơn các vùng khác. Vùng nhiễm màu ở ranh giới tiền ngà do khuôn ngà gian ống nhiễm màu đậm đặc, điều này phản ánh sự khoáng hóa vùng gian ống ngà trong quá trình tạo ngà thứ phát sinh lý. Mức độ nhiễm màu ở tiền ngà thay đổi, có lẽ nó phản ánh kiểu khoáng từng lớp. Vùng viền nhiễm màu, nằm ở phía ngoài lớp tiền ngà tương ứng với vùng phía ngoài kém khoáng hóa hơn, trên vi xạ đồ là một vùng tối. Các thành phần của ống ngà ở vùng này nhiễm màu đậm đặc, thể hiện hoạt động trong các ống ngà ở vùng ngà quanh ống khoáng hóa nhiều để tạo ngà thứ phát.
Như vậy, có hai mặt khoáng hóa ở ngà thân răng mới mọc, một mặt ở vị trí tiếp giáp ngà-tiền ngà liên quan đến sự hình thành ngà thứ hai và có thể là cả ngà thứ ba. Mặt khoáng hóa thứ hai không rõ nét như ở ranh giới ngà-tiền ngà, nằm phía ngoại vi hơn, phản ánh sự hình thành ngà quanh ống được coi như những cấu trúc thứ phát ở răng mới mọc. Cả hai đều quan trọng đối với những thay đổi mô ở ngà răng khi can thiệp điều trị. Ở răng người lớn, hai vùng nhiễm màu đậm đặc này gần nhau hơn, cho thấy rằng trong quá trình tạo ngà thứ hai sinh lý, sự khoáng hóa ngà quanh ống không bị tụt hậu nhiều so với khoáng hóa khuôn gian ống ở ranh giới tiền ngà.
Người ta không rõ về bản chất và ý nghĩa của dải kém khoáng hóa nằm ở phần ngà gần tủy thân. Có thể dải này thể hiện lớp ngà được hình thành trong khoảng thời gian 3 đến 4 năm sau khi quá trình tạo thân răng đã được hoàn tất nhưng còn nằm trong xương hàm và chưa mọc lên. Dải ngà gian ống kém khoáng hóa này cũng có đường kém khoáng hóa ở mức độ cao, ở phần ngà quanh ống, và được coi là cấu trúc nguyên phát. Đây có thể là vùng đặc biệt dễ tổn thương ở ngà răng người trẻ khi can thiệp điều trị do tỷ lệ ống ngà-gian ống ngà cao. Nó cũng là có tỷ lệ nước cao và phản ứng một cách đặc biệt, khó kiểm soát trong việc tạo lớp lai trong các kỹ thuật phục hồi dán. Phần ngoại vi của vùng kém khoáng hóa này, thể hiện một mặt khoáng hóa ở ngà nguyên phát, có thể có ý nghĩa về mặt lâm sàng trong việc sử dụng các vật liệu phục hồi.
Sau khi răng đã mọc lên, ngà thứ cấp sinh lý được tạo từ từ, với độ khoáng hóa trung bình, không có kiểu ngà quanh ống khoáng hóa cao như ở ngà nguyên phát. Ngà quanh ống có thể được hình thành sau, như một thay đổi liên quan đến tuổi tác, hay là hậu quả của sâu răng và các can thiệp điều trị.
Các yếu tố tăng trưởng thể hiện ở khuôn ngà. Sự giải phóng các yếu tố này trong quá trình điều trị hay quá trình tiến triển tổn thương sâu răng có thể mang lại những hiệu ứng sinh học lớn trong việc lành thương nhờ hoạt động như các phần tử báo hiệu. Các yếu tố tăng trưởng cũng có thể được giải phóng trong quá trình khử khoáng khi sâu ngà. Sự hiện diện của các phần tử hoạt động sinh học này làm nổi bật mối liên quan mật thiết giữa hoạt động tế bào và khuôn do chúng tiết ra. Có lẽ các phần tử sinh học này có vai trò quan trọng trong việc điều hòa các phản ứng tủy đối với các tổn thương, sâu răng, sửa soạn cùi, điều trị phục hồi, chúng có thể tạo cơ sở cho các hoạt động sinh học để sửa chữa mô răng.
Các khoảng gian cầu là các đảo kém hoặc không được khoáng hóa ở ngà nguyên phát, có thể thấy chúng bất kỳ chỗ nào ở ngà thân răng, thường gặp ở gần các hố rãnh và ngay sát ngà vỏ. Chưa có kết luận về ý nghĩa của chúng trong điều trị phục hồi, song chúng có thể ảnh hưởng đến quá trình vận chuyển chất dinh dưỡng ở ngà răng hoặc tác động lên hoạt động và tiến triển sâu răng.
Ngà răng ở đỉnh múi và rìa cắn có một số đặc điểm cấu trúc đặc trưng có thể quan trọng trong nha khoa phục hồi, đặc biệt ở tổn thương xoang loại IV. Các vùng trung tâm của ngà răng không được khoáng hóa có thể có hình ảnh đồng nhất với vùng đỉnh múi–rìa cắn trên xạ đồ vi thể. Tùy thuộc vị trí lát cắt qua múi răng, có thể thấy vùng ngà khoáng hóa cao bị bao bọc bởi ngà kém khoáng hóa, ngay cả ở răng lành mạnh của người trẻ. Các đặc điểm cấu trúc đặc biệt này có thể diễn tả vết tích của sự di chuyển sừng tủy ở vùng rìa cắn và đỉnh múi. Đây là những biểu hiện đa dạng bình thường về cấu trúc, không liên quan đến những thay đổi trong mòn răng. Chúng có thể thể hiện những vùng dễ tổn thương trong khi xử lý các răng cửa bị gãy cũng như trong quá trình phát triển và điều trị các tổn thương xoang loại IV bởi sự hiện diện của một đường dẫn thuận lợi đến tủy răng.
NHỮNG ĐIỂM CẦN LƯU Ý
Các hoạt động sinh học trong nha khoa phục hồi đòi hỏi kiến thức về cấu trúc bình thường và chức năng sinh lý của ngà và tủy, bao gồm cả các thay đổi liên quan đến tuổi. Bài viết này nêu bật một số đặc điểm được cho là có ý nghĩa về lâm sàng, bàn luận một cách ngắn gọn những thay đổi mô liên quan đến tổn thương, tuổi, mòn, và các quá trình bệnh lý ảnh hưởng đến ngà và tủy, xảy ra như là kết quả của các diễn tiến lâm sàng thường gặp, sẽ được đề cập một cách chi tiết hơn trong một loạt bài của báo.
Nguồn: Tổng hợp internet – Biên soạn: Bàn chài đánh răng
Tổng hợp: Công ty Anh & Em.
Bài đăng lần đầu ngày: 13 Tháng Một, 2020 @ 11:34 sáng
