SERIES TỰ HỌC CHỈNH NHA: NHỔ RĂNG HAY KHÔNG?

Trong chẩn đoán Edgewise, cung răng dưới được xem là cung GIỚI HẠN, là chìa khóa của quyết định có nhổ răng hay không. Chúng ta có giới hạn về khả năng đưa hàm dưới ra trước, do đó ta sẽ phải nhổ răng nếu tiên lượng hàm dưới bị đưa ra trước “quá nhiều”. Dù có làm gì với cung răng dưới, thì cung răng trên cũng sẽ ăn khớp với cung răng dưới. Nói cách khác là phải “giải quyết các vấn đề của cung răng dưới rồi sau đó ăn khớp cung răng trên”.

• Trong lần khám đầu tiên, chúng ta cần thừa nhận rằng cung răng chen chúc 2mm thì khi làm thẳng sẽ đưa hàm dưới ra trước 1mm. Bạn có thể làm thẳng bất cứ kiểu chen chúc nào, nhưng có thể có hậu quả đi kèm với việc đưa răng cửa ra trước. Sau khi thu thập bệnh án, cần lấy mẫu để tiên đoán răng cửa ra trước chính xác là bao nhiêu, từ đó quyết định có nhổ răng hay không.
• Làm thẳng đường cong SPEE cũng làm ngả răng cửa ra trước. Để làm phẳng đường cong Spee sâu, răng cửa từ vị trí ban đầu sẽ phải ra trước khoảng 2mm.
• Dùng thun Hạng II (để sửa hạng II răng về Hạng I) cũng làm hàm dưới bị ra trước. Chun Hạng II (gắn vào R6 dưới và R3 trên) cho một lực kéo hướng ngang vào cung răng dưới, kết quả là đưa hàm dưới ra trước.

1. Những ảnh hưởng có hại của việc răng cửa dưới bị đưa ra trước:

• Tăng hô/chìa.
• Tổn thương vùng quanh răng – phải cắt kẽ gây tổn thương mô mềm răng cửa dưới.
• Cắn hở – Đưa ra trước gây ra mở khớp cắn.
• Đưa ra trước gây tăng áp lực vào cơ môi dưới gây tái phát khi duy trì.

2. Để giảm đưa hàm dưới ra trước (không mong muốn), ta có thể:

• Nong rộng cung răng – Nong cung răng dưới để giảm hô/chìa răng dưới, bằng việc tạo chỗ để làm thẳng phần răng chen chúc trên nền cung răng lớn hơn. Nong cung bằng cách buộc dây cung rộng hơn độ rộng ban đầu của hàm dưới vào khe mắc cài. Dây cung nong này sẽ muốn quay trở lại hình thái ban đầu, nhờ đó mà làm rộng cung răng. Tuy nhiên Xương vỏ mặt ngoài sẽ chống lại độ nong này nên chỉ nong được hàm dưới được khoảng 10- 15% bằng dây cung. Nong cung dưới phải được xem là có hạn chế, vì lý do này nên việc đưa răng cửa ra trước bằng dây cung chỉ nhằm mục đích duy trì (không phải là nong rộng).

• Di xa răng cối: Để giải quyết chen chúc mà không phải đưa răng cửa ra trước. Ở cung dưới, việc di xa răng cối được tiến hành từ bộ răng hỗn hợp. Di xa răng cối ở cung dưới sẽ bị ngăn cản do R7 và R8, hoặc là do sự giới hạn của cành lên xương hàm dưới.
• Bất cứ sự di xa nào: dù là cung trên hay cung dưới, đều không nên áp dụng trong trường hợp xương mở. Khớp cắn sẽ bị hở trong các case trên và việc di xa răng sẽ không được ổn định.
• Cắt kẽ: (giảm kích thước răng) để chống đưa răng cửa dưới ra trước. Phương pháp này thường dùng ở vùng răng trước hàm dưới để không phải nhổ răng. Mài kẽ chỉ hạn chế ở vùng men răng ở bề mặt tiếp giáp và hình thể răng cửa thích hợp. Răng cửa hình tam giác thì mài kẽ là thích hợp nhất. Cắt kẽ men 2mm ở răng 3-3 dưới sẽ làm giảm đưa hàm dưới ra trước 1mm.
• Mắc cài có độ torque lớn trong dây cung vuông sẽ giảm độ đưa răng cửa ra trước (dây 0.018X 0.025 kích hoạt nhiệt). Cung nong rộng sẽ phối hợp cùng mắc cài độ torque môiđể giảm độ đưa hàm dưới ra trước. Chưa xác định chính xác là giảm được bao nhiêu.
• Nhổ răng: Nếu răng cửa dưới bị đưa ra trước quá nhiều do chen chúc nặng, đường cong Spee quá mức, sửa Hạng II, thì ta sẽ xem xét việc nhổ răng.

Nhổ răng do rất nhiều lý do:

– Giảm hô/chìa răng

– Ngăn việc đưa răng cửa dưới vào vị trí hô/chìa.

– Giúp đóng khớp cắn hở

– Bảo vệ khớp cắn trong quá trình điều trị (với khuynh hướng cắn hở xương).

– Sửa Hạng II hoặc Hạng III. Nhổ răng sẽ tránh việc phải di chuyển tòan bộ cung răng để có tương quan đúng với hàm đối.

– Ngăn các vấn đề quanh răng – cắt kẽ do hàm dưới đưa ra trước.

3. Vị trí “bình thường” của hàm dưới nằm ở đâu?

Nhiệm vụ của chúng ta sẽ là “xác lập vị trí răng cửa dưới, sau đó lắp răng trên cho phù hợp”. Do đó, phải xác định là vị trí răng cửa dưới sẽ ở đâu. Vấn đề thẩm mỹ và sự vững ổn khi duy trì sẽ đạt được khi xác định được vị trí của hàm dưới.

a. Phân tích phim sọ nghiêng:

Được sử dụng trong nhiều năm qua để xác định vị trí đúng của răng cửa dưới. Các phân tích Down, Holdaway, Ricketts…khuyến cáo xác định vị trí hàm dưới quanhđường APo để đạt được thẩm mỹ tối đa và duy trì ổn định. Phân tích Down thêm vào góc giữa răng cửa dưới với mặt phẳng hàm dưới, và Steiner dựa trên thông số của răng cửa dưới với đường NB. Tất cả những đo đạc đó đều là các giá trị dự đoán không đáng tin cậy cho sự vững ổn khi duy trì (theo nghiên cứu của trường đại học Washington). Thẩm mỹ khác nhau ở từng cá nhân, nhưng vị trí răng cửa dưới so với các đuờng có thể là đẹp với nha sĩ này nhưng lại là hô/chìa đối với nha sĩ khác.

Vài bác sỹ chỉnh nha được tin phải đặt vị trí răng cửa dưới “quá bản xương”. Có nghĩa là trục dọc của răng cửa dưới ở vùng symphysis hàm dưới sẽ quá nền xương.

Như ví dụ trên dây, răng cối nhỏ đã được nhổ và chân răng cửa ngả về phía lưỡi trong suốt quá trình kéo lùi răng, chạm vào xương vỏ phía trong. Răng không được coi là “quá bản xương”.

b. Sự tương quan giữa răng và khuôn mặt

Có vẻ là chỉ định tốt để quyết định nên đặt răng cửa dưới ở đâu. Các dữ liệu khám lâm sàng sẽ cho bạn ấn tượng về độ hô/móm, cho bạn biết rằng bệnh nhân quan niệm về hô/móm như thế nào, để quyết định xem bạn muốn thay đổi vị trí ban đầu của răng cửa dưới bao nhiêu. Nếu thẩm mỹ tốt có thể đạt được mà răng cửa vẫn ở nguyên vị trí ban đầu là tốt nhất vì đây là vị trí vững ổn nhất của răng cửa dưới.

c. Môi đóng không kín,

Hay môi hở, có thể ảnh hưởng đến quyết định của bạn sẽ để răng cửa ở vị trí ban đầu hay kéo lui răng cửa. Nếu môi ở vị trí nghỉ, môi đóng không kín, thì có thể cải thiện được nếu kéo lùi răng cửa.

d. Hình ảnh mặt nghiêng ảnh hưởng đến quyết định vị trí răng cửa.

Ở bệnh nhân có bộ mặt lõm (concave) thì nên đưa hàm trên ra trước thì mặt nghiêng sẽ đẹp hơn. Đưa hàm trên ra trước 1mm sẽ đưa môi ra trước 1mm, do đó ảnh hưởng đến thẩm mỹ mặt. Để lùi được môi 1mm thì cần lùi răng 2-3mm. Việc lùi răng như vậy có thể không tưởng, do đó bạn phải rất cẩn trọng khi hứa với bệnh nhân sẽ thay đổi bộ mặt nghiêng. Hãy nhớ rằng, đôi khi bệnh nhân không đến với bạn để thay đổi dạng mặt của họ, mà là làm răng đẹp hơn. Do đó lời khuyên là bạn không nên tập trung quá nhiều vào Profile trong khi thảo luận với bệnh nhân

e. Khoảng hở theo mặt phẳng ngang:

Được định nghĩa là khoảng cách (hay kênh) nơi các răng ở vị trí thăng bằng về chức năng cơ. Răng cửa ra trước quá nhiều thì cơ môi sẽ gây ra tái phát răng cửa. Nếu lùi răng quá, chức năng lưỡi sẽ gây tái phát. Vị trí ổn định nhất của răng cửa là vị trí ban đầu. Điều không may là không phải trường hợp nào cũng có thể để răng cửa ở vị trí ban đầu mà đạt được mục đích điều trị.

Phải nhớ rằng ta đưa răng cửa trước rời khỏi vị trí ban đầu của chúng càng nhiều thì khả năng bất ổn càng lớn.

4, Có thể đưa hàm dưới ra trước bao nhiêu?

Trong quá trình giải quyết chen chúc, đường cong Spee, chỉnh Hạng II răng thì ta đều phải đưa hàm dưới ra trước. Nếu đưa hàm dưới ra trước nhiều quá, thì sẽ phải nhổ răng. Quyết định có nhổ răng hay không sẽ phụ thuộc vào mọi suy tính chỉnh nha. Bệnh nhân và BS bác sỹ thường muốn điều trị không nhổ răng.

Nếu các giá trị lâm sàng không cho ta câu trả lời có thể đưa hàm dưới ra trước bao nhiêu, thì làm sao chúng ta xác định được trường hợp nào phải nhổ răng còn trường hợp nào không? Dù rất nhiều cách tính được đưa ra để giúp quyết định nhưng không có một tiêu chuẩn toán học nào thành công. Mỗi bệnh nhân có đặc trưng khác nhau và điều này ảnh hưởng đến quyết định chẩn đoán.

Mặc dù có nhiều lý thuyết dành cho người mới bắt đầu chỉnh nha nhưng quyết định có nhổ răng hay không lại phụ thuộc vào kinh nghiệm lâm sàng lâu năm. Bạn sẽ phải trình ra hàng trăm bệnh sử giống nhau của các trường hợp bạn đã điều trị. Từ đó bạn mới suy ra được nguyên tắc sẽ giúp bạn chẩn đoán với bệnh nhân mới. Càng làm nhiều thì bạn càng hiểu được răng di chuyển như thế nào, kết quả điều trị trông ra sao và cách tiếp cận nào là hiệu quả hay không. Kinh nghiệm từng Case sẽ cho bạn hiểu biết cần thiết để chẩn đoán.

Phần mềm vùng răng cửa dưới sẽ ảnh hưởng đến quyết định có nhổ răng hay không. Đưa hàm dưới ra trước vào vùng “phần mềm mỏng” sẽ có nguy cơ mỏng nướu và mất nướu. Có thể đưa răng cửa ra trước khi phần mềm mỏng, đặc biệt nếu có ghép nướu trước khi đưa hàm dưới ra trước. Các nguy cơ phối hợp của việc mất chiều cao nướu sẽ dẫn đến quyết định nhổ răng để giảm nguy cơ.

Bệnh nhân sẽ quan tâm đến chỉnh nha nếu kết quả trông sẽ tốt hơn. Không nhiều người chấp nhận bỏ cả đống tiền và chịu đựng sự khó chịu của mắc cài. Do đó khi nhìn vào bệnh nhân bạn sẽ phải tính xem như thế nào là trông đẹp nhất. Sự khác biệt là do các ý kiến khác nhau của bác sỹ về quan điểm về cái đẹp sau khi kết thúc điều trị.

Nụ cười hết cỡ cũng ảnh hưởng đến khuôn mặt và việc làm thẳng răng. Một số trường hợp không chen chúc bạn cũng có thể nhổ răng. Lượng chen chúc chỉ là một yếu tố của mục tiêu điều trị. Trong 1 trường hợp có chen chúc vừa hoặc nặng, bạn có thể chọn điều trị không nhổ răng nếu vị trí ban đầu của hàmg dưới là bị lùi. Một trường hợp khác bạn có thể quyết định nhổ vì vị trí ban đầu là hô răng cửa.

Sự khác biệt về chủng tộc cũng ảnh hưởng đến quyết định có nhổ răng hay không. BN da đen (thường) vẩu hơn BN Bắc Âu.

5. Khi nào cần cân nhắc việc điều trị có nhổ răng.

• Các lý do cần nhổ răng

1. Giảm hô ngay khi bắt đầu điều trị.
2. Ngăn hô khi đã điều trị xong do việc đưa răng cửa ra trước quá mức.
3. Giúp sửa cắn hở do răng.
4. Ngăn hở khớp trong quá trình điều trị. Rất hay gặp trong cắn hở do xương vì cơ nhai quá yếu không thể giữ được răng cắn chạm trong quá trình điều trị.
5. Giải quyết vấn đề mất răng hoặc răng ngầm. Trong các trường hợp này phương án nhổ răng hay không có vẻ là lựa chọn tốt nhất cho bệnh nhân mặc dù không muốn nhổ răng (nếu có). Thường gặp mất răng 5 hoặc 2 bẩm sinh.
6. Thay thế các răng có tình trạng xấu trong cung hàm. Quyết định nhổ răng có thể giảm chi phí phục hình, tuy nhiên thời gian điều trị chỉnh nha sẽ tăng vì phải đóng khoảng.
7. Sửa tương quan loại II hoặc III. Khoảng nhổ răng được dùng để sửa tương quan loại II hoặc III do di chuyển răng thay thế cho phần cùng răng trên và dưới còn lại.
8. Tăng hiệu quả điều trị Headgear do giảm chen chúc phía sau
9. Cho phép di xa răng
10. Làm hẹp cung răng. Tác dụng chủ yếu là nhổ cung răng dưới để giúp sửa cắn chéo răng sau.
11. Chống mất phần mềm phía ngoài của răng cửa dưới.

6. Khi nào cần cân nhắc việc không nhổ răng

Hầu hết các trường hợp ở Châu Âu đều là không nhổ răng. Châu Á thường có giải quyết nhổ răng vì đa số do cắn hở và hô.

Vấn đề gặp phải nếu không nhổ răng để dự đoán trường hợp có thể xảy ra cho răng cửa dưới nếu không nhổ răng.

Nên làm với mọi trường hợp , vì độ chen chúc từ vừa đến nặng có ở tất cả các case cần nhổ răng, nhưng sau khi đo đạc hiệu quả điều trị, bạn sẽ đưa ra kết luận nhổ răng hay không, không nhổ răng. Các vấn đề gặp phải nếu không nhổ răng liệt kê dưới đây là các yếu tố thường gặp có ảnh hưởng đến răng cửa dưới khi răng chen chúc và sửa khớp cắn loại II/III. Các yếu tố này bao gồm:

1. Chen chúc:

   Từ khám lâm sàng lần đầu, ta thấy chen chúc 2mm dẫn đến đưa răng cửa ra trước 1mm. Nếu cung răng dưới có chỗ trống thì sau đó có thể đưa ra sau được. khoảng 2mm sẽ lùi hàm dưới 1mm. Mẫu hàm đuợc dùng để đo chính xác lượng chen chúc trên cung răng. Lượng chen chúc và đưa hàm dưới ra trước của cung răng được chọn sẽ được đo đạc để loại trừ việc đoán. Dùng các số đo chen chúc trên mẫu để xem xét sửa các “vấn đề do không nhổ răng”.

2. Đường cong Spee:

   Để san phẳng đường cong Spee cần phải đưa hàm dưới ra trước. Đưa hàm dưới ra trước 1mm với đường cong Spee vừa, , 2mm với Spee cong nhiều.

3. Sửa lệch lạc hướng trước sau (AP).

   Sửa tương quan răng hạng II, III bằng chun hạng II hoặc III. Giả định là cung trên và dưới sẽ di chuyển một lượng như nhau do đáp ứng cùng kiểu với lực từ chun. Không phải lúc nào cũng đúng do sự khác nhau của bề mặt chân răng và sự kháng lại độ dịch chuyển chân răng của từng cung hàm. Tuy nhiên cách đo đạc này sẽ cho ta dự đoán nhanh về hiệu quả của nhổ răng. Do đó, nếu có lệch hạng II 4mm và chun hạng II đặt giữa răng cối dưới và răng trên phía trước, sẽ kéo răng cửa dưới ra trước 2mm và dịch răng trên lui sau 2mm để sửa khớp cắn. Thực tế cung răng dưới ra trước nhìêu hơn cung trên. Tuy nhiên đây là cách ta tính các vấn đề khi không nhổ răng.

4. Nong rộng cung răng dưới:

   Bằng việc tăng độ rộng cung dứới, răng cửa dưới không cần phải đưa ra trước khi sửa chen chúc. Được phép nong cung dưới nhưng không thể dự đoán được lượng nong là bao nhiêu. Do đó, chúng ta sẽ tính độ ra trước của hàm dưới trên mẫu đo khi duy trì cung răng (không nong) = ước lượng độ ra trước của răng cửa dưới tại thời điểm khám đầu tiên, sau đó khi nong rộng thì độ đưa ra trước sẽ giảm 1mm (giải quyết được 2mm chen chúc).

5. Cắt kẽ:

   Để giảm độ rộng gần xa của răng, giải quyết chen chúc mà không đưa hàm dưới ra trước và những tác dụng xấu khác. Cắt bỏ men phải rất hạn chế để tránh tổn tương răng, việc cắt kẽ phải được xem là biện pháp phụ của điều trị trường hợp không nhổ răng. Bạn sẽ được phép giảm đưa hàm dưới ra trước 1mm, (sửa 2mm chen chúc)bằng việc cắt kẽ. Khi mới bắt đầu, phải cắt kẽ nhiều lần mới giảm được kích thước răng. Chỉ cắt kẽ khi răng đã thẳng, nên thời điểm cắt kẽ tốt nhất là giai đoạn cung cứng (wire progression) hoặc hoàn tất.

* Có chấp nhận được việc đưa ra nhổ răng hay không trước hay không?

Tổng hợp 5 yếu tố trên sẽ cho bạn một tiên lượng về việc hàm dưới đưa ra trước trong các trường hợp. Quyết định được đưa ra rằng liệu có chấp nhận việc hàm dưới ra trước, hay là phải nhổ răng. Vị trí bắt đầu của răng cửa dưới là giá trị đầu tiên (Dùng răng cửa dưới đến Apo và NB) để tìm vị trí đầu tiên của răng cửa dưới. Nếu răng cửa dưới lùi thì có thể đưa ra trước nhiều hơn là khi răng dưới đã nhô.

Có các yếu tố khác dẫn đến quyết định nhổ răng được liệt kê trong thảo luận dưới đây để giải thích tại sao nên nhổ răng . Sự hiểu biết toàn diện các trường hợp của bạn và kinh nghiệm lâm sàng sẽ giúp bạn đưa ra quyết định. Kinh nghiệm về lượng giá các trường hợp sẽ là cách duy nhất giúp bạn biết được quyết định đúng. Đó là lý do tại sao phải tham khảo lâm sàng nhiều!!!

Các yếu tố khác cần xem xét khi quyết định có nhổ răng hay không:

• Kích thước của mũi và cằm có thể tạo ra dạng mặt lồi (concave)
• Răng cửa trên lùi sẽ cản trở việc kéo lùi.
• Các trường hợp có vấn đề về khớp thái dương hàm thì nên không nhổ răng, mặc dù việc nhổ răng cũng không làm các triệu chứng trầm trọng hơn.
• Xoang hàm trên thấp có thể dẫn đến việc kháng lại sự di chuyển răng và đóng khoảng nhổ R.
• Các trường hợp xương đóng thì không nên nhổ răng. Khi nhổ răng trong các trường hợp này, rất khó đóng khoảng. Sẽ mất nhiều thời gian điều trị để di chuyển răng với những BN có cơ căng.
• Các trường hợp khớp cắn đóng, khó kiểm soát overbite
• Các trường hợp Hạng III, không nhổ răng trên vì sẽ khó kiểm soát cắn chéo sau và khó ăn khớp cung răng trên nhỏ với cung răng dưới rộng.
• Nhổ răng ở cung dưới trong trường hợp Hạng III không làm lùi răng cửa dưới vì vị trí lưỡi thấp và có lực kháng từ bản trong xương hàm dưới. Do đó nhổ răng cung dưới trong TH CIII nên hạn chế ở chen chúc phía trước (hiếm gặp) hoặc hẹp một phần phía sau để giải quyết cắn chéo.

7. Vấn đề Hạng II

TH Class II cần thảo luận nhiều hơn TH Class I. Bạn không những phải sửa chen chúc và và dự đoán độ nhô răng cửa, mà bạn còn phải sửa lệch lạc Class II răng. Độ kháng của xương chống việc đạt được khớp cắn Class I răng. Càng có nhiều kinh nghiệm thì bạn sẽ càng chú ý đến độ kháng của xương và càng hay chẩn đoán Class II hơn.

Để hiểu được các điều trị Class II, sẽ cần xem các vấn đề sau:

1. Nguyên tắc:

   KHÔNG đóng khoảng nhổ răng trước khi đạt được Class I răng nanh. Khoảng nhổ răng sẽ được dùng tốt khi chỉnh Class II. Khối răng chuyển vào khoảng nhổ răng sẽ khác nhau tùy là trước hay sau phụ thuộc vào mục đích sửa khớp cắn loại II. Nếu khoảng nhổ răng bị đóng trước khi đạt được tương quan loại I, thì sau đó phải đặt chun Class II để chuyển toàn bộ cung răng trên về phía toàn bộ cung răng dưới để có được khớp cắn lý tưởng. Không phải lúc nào cũng thành công với kiểu chỉnh khớp cắn tòan bộ này

2. Độ kháng chức năng cơ:

   Nhiều BN có khớp cắn Class II răng thường có kèm tật thè lưỡi ra trước. Răng trước khi điều trị cân bằng với môi và lưỡi. Lưỡi là yếu tố có liên quan rõ rệt với yếu tố chức năng cơ.

3. Độ kháng của bản xương mặt trong:

   Nếu thiết kế điều trị là làm lùi răng cửa trên để chạm răng cửa dưới, thì xương loại II và khoảng cách để di chuyển răng cửa trên cần phải được đánh giá. Bản xương mặt trong hàm trên sẽ kháng lại sự lùi răng cửa. Lực lùi có thể gây ra sự di chuyển răng ngoài ý muốn vì bản xương kháng lại sự di chuyển răng. Trường hợp Class II xương sẽ không cho phép lùi nhiều răng cửa trên để chạm răng cửa dưới. Class II xương càng lớn (xác định bằng ANB và Wits) thì độ kháng khi lùi răng cửa trên sẽ càng lớn để có thể chạm được răng dưới. Trong trường hợp Class I, nếu răng cửa dưới lùi nhiều (4-5mm), thì răng cửa trên sẽ di chuyển nhiều hơn (+2mm), nếu bị cản trở vàkhông di chuyển như mong muốn thì khớp cắn trở thành Class II xương. Sự di chuyển không mong muốn chính của răng với sự kháng của bản xương là sự chống nghiêng của răng cửa trên (detorque). Lực chống nghiêng rõ khi răng cửa trên tiếp xúc với răng cửa dưới trước khi chỉnh khớp cắn loại II. Class II răng nanh mà không có overjet là dấu hiệu lâm sàng của trường hợp này.

4. Cần có sự hợp tác của BN khi chỉnh khớp cắn loại II.

   Cần phải làm thẳng răng trên và dưới, nhưng BN phải cắn được hai hàm với nhau. Khả năng thuyết phục của nha sĩ với phụ huynh sẽ tạo ra tỉ lệ thành công khác nhau trong các trường hợp Class II.

Nguồn: Tổng hợp Internet

Người Share tài liệu: Nha Tài

By Công ty Anh & Em.

Bài đăng lần đầu ngày: 18 Tháng mười một, 2019 @ 4:40 chiều