Trong thập kỉ gần đây, lĩnh vực nội nha đã kết hợp chặt chẽ giữa công nghệ, dụng cụ và vật liệu mới, như sử dụng kính hiển vi, xquang kỹ thuật số, Cone Beam CT, trâm quay bằng NiTi, dụng cụ âm thanh và siêu âm và hệ thống rửa ống tuỷ mới. Tuy nhiên, cho dù có tất cả những cải tiến này, thì kết quả nói chung, đặc biệt của điều trị tuỷ không phẫu thuật, vẫn chưa có tiến bộ nào đặc biệt.1-8

Tại sao? Nếu chúng ta cân nhắc về điều này, chúng ta có thể nhận định rằng có 2 nhân tố quan trọng trực tiếp liên quan tới đoán trước giới hạn của sự tiến bộ. Đó là: Tiên lượng được vấn đề loại bỏ vi khuẩn và kiểm soát hệ thống ống tuỷ có chứa nhiều vi khuẩn.

Răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới (MFM) là răng phải điều trị tuỷ với tần suất cao nhất. Trong nghiên cứu của Swart và cộng sự, tỉ lệ thành công của răng được điều trị nội nha là 87.79%, tỉ lệ thành công đối với răng MFM thấp hơn là 81.48%.12 Kỹ thuật làm sạch và tạo hình đơn côn được thừa nhận là không phải phù hợp cho tất cả các ca lâm sàng. Vì thế, bác sĩ nội nha nên hiểu rõ về hình thái răng và hình dạng tuỷ chân để lựa chọn phương thức điều trị thích hợp cho từng ca riêng lẻ, nhằm làm tăng tỉ lệ thành công.
Dựa vào những thông tin trên, nhóm của chúng tôi gần đây xuất bản một hệ thống tạp chí về giải phẫu chân răng và hình dáng ống tuỷ của răng MFM liên quan tới 41 nghiên cứu và tổng cộng 18781 răng. Một bảng tóm tắt dữ liệu thu thập được trình bày trong bảng 1

Số lượng chân răng

Một báo cáo khoa học đưa ra mối tương quan chặt chẽ giữa sự hiện diện của chân thứ 3 trong số 13% răng với sắc tộc của bệnh nhân, đặc biệt là người Châu Á, Mông Cổ và Eskimos.

Để quyết định liệu có ống tuỷ thêm trên phim không, yêu cầu phải chụp một vài phim xquang. Phim xquang ban đầu hơi chếch là cần thiết trong suốt quá trình điều trị răng MFM (Hình 1a). Ban đầu, một file được đặt tại vị trí ống tuỷ thêm, có thể đó là dấu hiệu thủng sàn. Nếu không nhìn thấy rõ ràng trên xquang, thông tin cần được xác định lại bằng máy định vị chóp, thiết bị này cung cấp những dữ liệu đáng tin giúp đọc được những chẩn đoán khác nhau và khẳng định sự xuất hiện của ống tuỷ thêm. Theo Walker và Quackebush sử dụng cách phân tích của phim cánh cắn đơn giản này cho phép tìm những ống xa-trong trong 90% trường hợp.

Vào năm 1990, báo cáo của Carlsen và Alexander trên một nghiên cứu trên 398 răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới có ống tuỷ thứ 3 ở phía mặt trong. Cấu trúc vĩ mô này, gọi là radix entomolaris, có sự đa dạng cao trong hình dáng và độ cong. Khi vị trí của ống tuỷ thứ 3 ở phía mặt ngoài, nó được gọi là radix paramolaris. Hình dạng và độ cong của chúng rất đa dạng (Hình 1b). Điển hình là trục của chân răng hướng về phía ngoài răng hàm lớn. Vì thế, sẽ dễ dàng hơn khi lựa chọn đỉnh xa-ngoài như là một điểm để tham khảo, thay vì đỉnh xa-trong cổ điển . Sự kết hợp của độ dốc tại lỗ chóp và độ cong tại vùng chóp thứ ba dẫn tới kết quả là ống tuỷ phức tạp, khó đưa dụng cụ và khó tưới rửa. Để ngăn chặn những rủi ro, việc lựa chọn những dụng cụ nhỏ và có tính uốn dẻo cao được khuyên dùng khi điều trị phần đỉnh chóp này.

Hình 1a và b: Điều trị tuỷ răng MFM ba chân, trước điều trị (hình 1a) và sau điều trị (hình 1b).

Để đạt được thành công trong điều trị nội nha, vấn đề chẩn đoán, đường vào ống tuỷ và điểu trị thích hợp cho ống tuỷ thứ ba trong hệ thống ống tuỷ phức hợp là cần thiết. Trong những trường hợp phải phẫu thuật nội nha, thao tác với ống tuỷ thứ ba sẽ là một thử thách đặc biệt. Trong những công bố gần đây của Tu và cộng sự, báo cáo về sự phổ biến của ống tuỷ xa-trong trong số dân cư Đài loan. Tác giả nhận thấy bất lực khi thừa nhận và điều trị ống tuỷ thêm này, điều này trực tiếp liên quan tới thất bại điều trị dẫn tới việc phải nhổ răng.

Bảng 1 tổng kết những phát hiện khi tổng quan hệ thống các dữ liệu đã thu thập dựa trên 4745 răng MFM. Trung bình, 3 ống tuỷ xuất hiện trong 61.3% các ca lâm sàng, tiếp theo là 4 ống tuỷ trong 35.7% các ca và 5 ống tuỷ trong 1% các ca. Nghiên cứu trên cơ thể người được tiến hành bởi các bác sĩ nội nha cho thấy sự xuất hiện của 4 ống tuỷ trong 45% của các ca đã được điều trị. Năm ống tuỷ được tìm thấy trong 0.8% số mẫu, Trong khi những báo cáo về ca lâm sàng đã chứng minh khả năng có 6 hoặc thậm chí 7 ống tuỷ.

Hình thái của chân gần
Một bài tổng hợp các nghiên cứu trong y văn một cách hệ thống thực hiện trên hơn 4 000 chân răng gần đã xác nhận sự xuất hiện của 3 ống tuỷ trong 94.2%. Ba ống tuỷ này thường chung một lỗ chóp (type II) trong 35% các ca hoặc duy trì sự độc lập với sự tách ra ở lỗ chóp trong 52.3% các ca lâm sàng (loại IV trong phân loại của Vertucci: bảng I). Một phương pháp lâm sàng để xác định hình thể bên trong ống tuỷ nên bao gồm việc đánh giá khoảng cách giữa những lỗ chân răng chính. Khoảng cách giữa lỗ gần-ngoài và lỗ gần-trong ngắn thường dẫn đến nơi gặp nhau và kết thúc tại một lỗ chóp chung. Một khoảng cách xa hơn liên quan trực tiếp tới hình thái loại IV với hai lỗ chóp riêng biệt.

Khi gặp hình thái loại IV (2-2), những nhà lâm sàng cần điều trị tuỷ độc lập. Đối với ống tuỷ hoà vào nhau, Castellucci giải thích rằng đầu tiên không nên được sử dụng dụng cụ tới hết chiều dài làm việc của những ống tuỷ này, do đó sẽ ngăn chặn việc loại bỏ ngà răng không cần thiết. Thêm vào đó, thao tác đi tới hết chiều dài làm việc cả 2 ống tuỷ sẽ tạo một hình đồng hồ cát, với vùng hẹp tại chỗ nối và ống tuỷ được làm rộng từ đỉnh chóp tới chỗ nối. Hàn 3 chiều không gian trong trường hợp này phức tạp hơn nhiều và có rủi ro khi đẩy, cũng như để lại một số khoảng trống tại chỗ phân kỳ nhất ở vùng chóp. Thao tác ống tuỷ gần-trong tới hết chiều dài làm việc còn ống tuỷ gần-ngoài tới vị trí ngã ba thì an toàn và dễ dàng hơn, vì ống gần-ngoài ở gần bề mặt chân rang hơn và thường cong hơn ống gần-trong.

Báo cáo của Marroquin và cộng sự cho rằng kích thước trung bình của đượng kính lớn nhất là 0.31 mm khi có một lỗ chóp thông thường. Ngược lại, đường kính lớn nhất trung bình không vượt quá 0.25 mm khi xuất hiện hai lỗ chóp, điều này gợi ý rằng điều trị hình thái loại IV có thể cho phép sự chuẩn bị chóp vừa phải hơn. Tuy nhiên, sự chuẩn bị ống tuỷ phải luôn luôn liên quan tới giải phẫu và tình trạng vi sinh vật trong ống tuỷ. Trong khi đó những ca nguy hiểm cần được điều trị thận trọng hơn, những ống tuỷ bị nhiễm khuẩn có thể được chuẩn bị phần chóp rộng hơn để cho phép tưới rửa và sát trùng có hiệu quả.

Một vài báo cáo đã công bố sự xuất hiện của ba ống tuỷ ở chân gần. Trong tổng quan hệ thống của chúng ta thì điều này có 2.6% (Hình 2 và 3). Để khoanh vùng nó, cần phải thay đổi cách thức xâm nhập. Nói ngắn gọn, một khi những ống tuỷ chính được khoanh vùng và đường vào của chúng được tìm thấy, mũi khoan nhỏ hoặc đầu siêu âm đuợc sử dụng để loại bỏ cầu ngà kết nối cả hai đường vào, cho phép quan sát trực tiếp góc được hợp bởi thành phía gần và sàn buồng tuỷ, bộc lộ rãnh phát triển giữa hai ống tuỷ chính. Sử dụng thám trâm để thăm dò, sau đó tiếp tục với những file nhỏ. Thêm vào đó, sử dụng kính hiển vi giúp tăng khả năng tìm ra và điều trị những ống tuỷ phụ này. Bàn về sự cân nhắc mặt lõm phía xa của chân gần, việc nong giũa ống tuỷ giữa thứ ba cần phải được làm một cách cẩn thận bằng những dụng cụ nhỏ để tránh làm rách chóp. Ống tuỷ ở giữa của chân gần là ống tuỷ hoàn toàn độc lập trong 25% ca lâm sang.

Hình 2a-f: Điều trị tuỷ một răng MFM: trước điều trị (hình 2a); hình ảnh về chiều dài làm việc (hình 2b); hình ảnh sau thủ thuật cho thấy có chất hàn thừa giữa chân răng gần-ngoài và gần-trong (hình 2c); hình ảnh chiều dài làm việc của ống tuỷ giữa (hình 2d), hình ảnh quanh chóp sau thủ thuật (hình 2e); hình ảnh tách tia sau thủ thuật cho thấy 3 ống tuỷ được điều trị trên chân răng gần (hình 2f).

Hình 3a-f: điều trị tuỷ răng MFM: hình ảnh truớc thủ thuật (hình 3a), hình ảnh chiều dài làm việc (hình 3b); hình ảnh chiều dài làm chụp tách tia sau khi định vị 3 ống tuỷ ở chân gần (3c); hình ảnh sau thủ thuật, chụp tách tia cho thấy 3 ống tuỷ đuợc điều trị ở chân gần (hình 3d); hình ảnh sau thủ thuật, quanh chóp (hình 3e); điều chỉnh phục hồi cuối cùng (hình 3f).

Hình thái học của chân răng phía xa

Gulabivala và cộng sự đánh giá 139 răng MFM và nhận thấy 74.8% trong số chân răng xa có ống tuỷ giữa-xa dẹt. Họ cũng chú ý rằng những chân răng phía xa có hình nón thì thường có một ống tuỷ đơn lẻ, trong khi đa số có hình thể phức hợp. Vì thế, thói quen mở đường vào thông thưòng cần được thay đổi để tìm ống tuỷ thứ hai hoặc ống tuỷ có hình dải ruy băng. Thiết kế đuờng vào tiến triển từ hình tam giác cổ điển tới hình chữ nhật dịch chuyển đến phía gần-ngoài.

Martine- Berna và Badanelli lần đầu tiên báo cáo về ống tuỷ thứ ba của chân xa và gọi chúng là ống tuỷ giữa-xa Một báo cáo đưa ra sự xuât hiện của ống tuỷ giữa-xa là 1%.

Sự đi vào trong lòng ống tuỷ
Hình thái và độ rộng trong-ngoài của chân gần cho phép tồn tại sự tiếp xúc giữa các ống tuỷ và vùng eo (hình 4). Vùng eo (anastomosis) được định nghĩa là một hành lang tuỷ nơi giao nhau của hai hay nhiều hơn hai ống tuỷ trong cùng một chân răng. Ở bệnh nhân trẻ, chúng ta mong tìm ra những ống tuỷ rộng với vùng eo rộng. Khi ngà thứ cấp lắng đọng suốt thời kì trưởng thành của răng, đường vào rộng này được chia thành những phần nhỏ hơn và thậm chí tần suất tăng lên sau tuổi.

Trong số 1615 răng MFM được báo cáo, 50% chân gần và 20% là chân xa xuất hiện vùng eo của loại V. Loại V được công nhận có sự kết nối thật sự hoặc hành lang rộng của mô giữa hai ống tuỷ chính. Vì thế sự xuất hiện của vùng eo cần được xem xét là một điều phổ biến hơn là coi đó chỉ là một điều cá biệt khi điều trị răng MFM ở người trẻ.

Hình 4: Hình ảnh micro-CT của một răng MFM tái tạo lại 3-D dựa trên những hình chiếu khác nhau cho thấy cấu trúc giải phẫu rất phức tạp của hệ thống tuỷ chân răng (hình ảnh do giáo sư Marco Versiani và giáo sư Manoel D. Sousa Neto, Ribeirao khoa Răng Hàm Mặt, đại học Sao Paulo cung cấp).

Những khoảng không thể vào được này đưa đến những khó khăn lớn trong việc sát khuẩn, nỗ lực của chúng ta nên hướng về việc cải thiện việc rửa ống tuỷ với những hệ thống hiệu quả hơn sẵn có hiện nay. Tầm quan trọng của lâm sàng trong việc nhận ra, điều trị và sát khuẩn vùng eo gần đây được chỉ ra bởi Von Arx, người đã xác nhận hoàn thành vùng eo cắt ngang trong 29% trường hợp của việc điều trị tuỷ thất bại cần phải phẫu thuật chóp.

Tổng kết

Trên đây là sự tổng kết của những vấn đề tìm thấy trong bài tổng hợp:

1. Số lượng ống tuỷ răng MFM liên quan tới vấn đề sắc tộc trong những báo cáo về dân số.

2. Thao tác tạo hình ống tuỷ thứ 3 yêu cầu đường vào khác biệt và sử dụng dụng cụ nhỏ và mềm dẻo, cần cân nhắc tới vùng uốn cong tại lỗ chóp thứ ba.

3. Chân gần thường xuất hiện 2 ống tuỷ với hình thể phổ biến nhất là 2-2 và 2-1, ống tuỷ thứ ba có thể xuất hiện trong 2.6% dân số.

4. Hinh thể phổ biến nhất của chân răng phía xa là 1-1 (62.7%) tiếp theo là 2-1 (14.5%) và 2-2 (12,4%)

5. Đường vào ống tuỷ yêu cầu phải đi đúng hình thái để tìm ra chân răng phụ hoặc ống tuỷ phụ.

6. Sự xuất hiện của eo là 55% ở chân gần và 20% ở chân xa. Hình thái giải phẫu cần được đem vào cân nhắc trong suốt quá trình điều trị nội nha và phẫu thuật quanh chóp.

Lưu ý: bài báo được lấy từ tạp chí roots international No. 1, 2001.

Nguồn: dental-tribune.com

Bài đăng lần đầu ngày: 26 Tháng tám, 2019 @ 1:42 chiều