Trong điều trị nội nha, xác định chiều dài làm việc là điều rất quan trọng, nhưng trong quá trình thực hiện lại có rất nhiều yếu tố gây ảnh hưởng và làm sai lệch kết quả. Bài viết dưới đây sẽ đưa ra những yếu tố ảnh hưởng đến việc xác định chiều dài làm việc trong điều trị nội nha.
1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHÓP RĂNG
Giải phẫu chóp răng dựa trên ba mốc giải phẫu và mô học của vùng chóp răng: lỗ thắt chóp (apical constriction: AC), đường nối xi măng – ngà (cementodentinal junction: CDJ), và lỗ chóp (apical foramen: AF).
Hình 1.1. Hình thái chóp răng. Ống tủy thuôn dần từ miệng đến điểm thắt chóp – đường kính chóp nhỏ, được xem như phần hẹp nhất của ống tủy. Từ điểm này ống tủy mở rộng và đổ ra ngoài chân răng qua lỗ chóp – đường kính chóp lớn. Khoảng giữa đường kính chóp nhỏ và đường kính chóp lớn có dạng hình phễu.
Lỗ thắt chóp:
- Là phần của ống tủy có đường kính nhỏ nhất; được các nhà lâm sàng sử dụng làm mốc tham chiếu như một điểm cuối cùng để tạo hình, làm sạch và trám bít ống tủy.
- Mạch máu tủy răng hẹp tại lỗ thắt chóp, điều này làm cho việc điều trị viêm trong ống tủy trở nên khó khăn. Những khó chịu của bệnh nhân sau điều trị tủy răng nhiều hơn khi dụng cụ hoặc vật liệu trám bít bị đẩy qua vùng này, và như vậy cần quá trình lành thương sau đó.
Lỗ chóp:
- Có chu vi hình tròn, giống như hình phễu hoặc miệng núi lửa, nó khác với vị trí chấm dứt của xi măng nằm ngoài chân răng.
- Đường kính lỗ chóp là 502 µm ở người 18 đến 25 tuổi và là 681 µm ở người trên 55 tuổi, cho thấy rằng sự phát triển của lỗ chóp theo tuổi. Đường kính này lần lượt lớn hơn đường kính cắt ngang của cây trâm số #50 và #60.
- Có nhiều hơn một lỗ chóp chính được tìm thấy ở tất cả các răng ngoại trừ chân trong của các răng cối lớn hàm trên và chân xa của các răng cối lớn hàm dưới.
- Ngoài lỗ chóp chính, tất cả các nhóm răng đều có ít nhất lỗ chóp phụ
Xem thêm: ,Phòng tránh hiện tượng gãy dụng cụ trong ống tủy và cách xử lý
Xem thêm: ,Các quy luật mở tủy trong điều trị nội nha
Đường nối xi măng – ngà răng:
- Nó là nơi kết thúc của mô tủy và là nơi mô nha chu bắt đầu
- Nó bắt đầu từ lỗ thắt chóp hay đường kính chóp nhỏ, mở rộng cho tới lỗ chóp hay đường kính chóp lớn.
- Vị trí của CDJ trong ống tủy khác nhau đáng kể.
- Mối liên hệ giữa các vị trí giải phẫu: lỗ thắt chóp, lỗ chóp, đường nối xi măng – ngà răng, chóp răng
- Nhìn chung đường nối xi măng – ngà răng bắt đầu từ lỗ thắt chóp nhưng không trùng với lỗ thắt chóp (AC), và ước tính nó cách lỗ chóp (AF) khoảng 1mm.
- Khoảng cách TRUNG BÌNH giữa lỗ thắt chóp và lỗ chóp ở người trẻ là 0.5 mm và ở người già là 0.67 mm. Khoảng cách này lớn hơn ở người cao tuổi do sự tích tụ xi măng.
- Lỗ chóp thường không đổ ra ngay chóp răng mà thường cách đó 0.5 đến 3 mm. Sự thay đổi này được ghi nhận cùng với tuổi răng do sự hình thành xi măng
Tuy nhiên cũng cần lưu ý rằng hình thái chóp răng khác nhau rất nhiều; bao gồm nhiều ống tủy phụ; vùng tái hấp thu và vùng tái hấp thu thứ cấp; sỏi tủy rời hay gắn dính vào mô ngà; và sự hình thành ngà thứ cấp bệnh lý cũng khác nhau. Sự khác nhau về cấu trúc vùng chóp là một thử thách đối với việc điều trị nội nha.
Hình 1.2. Các ống ngà nhỏ và siêu nhỏ có thể thấy được ở phần chóp chân răng
2. NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN VIỆC XÁC ĐỊNH CHIỀU DÀI LÀM VIỆC
Thông thường sẽ khó thấy được chính xác vị trí của lỗ chóp hay lỗ thắt chóp cho đến khi đã hoàn thành việc trám bít ống tủy. Ngoài ra, những biến thể có thể có theo ba chiều không gian của hệ thống ống tủy vùng chóp như sự tiêu chân, những thay đổi theo tuổi, chấn thương, tiêu chân do lực chỉnh nha, bệnh lý quanh chóp và bệnh lý nha chu sẽ càng gây khó khăn hơn trong quá trình điều trị.
- “Từ điển thuật ngữ nội nha” định nghĩa chiều dài làm việc của một răng là khoảng cách từ điểm tham chiếu trên thân răng đến điểm mà tại đó việc sửa soạn và trám bít ống tủy chấm dứt.
- Theo định nghĩa này thì điểm kết thúc lý tưởng tại vùng chóp của chiều dài làm việc trùng với đường nối cement – ngà về mặt mô học. Đường nối này điển hình là vị trí thắt lại hay hẹp lại của ống tủy (lỗ chóp nhỏ), là điểm để việc sửa soạn ống tủy dừng lại ở trong phần ngà lành mạnh.
Có rất nhiều biến thể tự nhiên của vị trí thắt chóp này, do vậy sẽ ảnh hưởng đến những kỹ thuật ,xác định chiều dài ống tủy.
- Khoảng cách từ chóp răng đến lỗ thắt chóp tùy thuộc vào nhiều nhân tố chẳng hạn như sự lắng đọng của xi măng hoặc sự tiêu chóp răng. Cả hai quá trình này đều chịu ảnh hưởng mạnh mẽ của nhiều nhân tố.
- Trong các bệnh lý nha chu, vị trí và hình dạng giải phẫu của đường nối xi măng – ngà (CDJ) rất khó tiên lượng, do quá trình tiêu chóp hoặc lắng đọng xi măng có thể phát triển rộng vào trong ống tủy.
Trước khi xác định chiều dài làm việc, xoang tủy cần được sửa soạn sao cho tạo được một đường đi thẳng vào miệng ống tủy.
- Ở răng trước, nếu không loại bỏ gờ trong hoặc rìa cắn, thường trâm sẽ bị cản trở không tạo một đường đi thẳng vào ống tủy, nó cũng cản trở việc xác định số lượng ống tủy hiện diện, và dễ tạo khấc khi đi xuyên cây trâm vào ống tủy.
- Ở các răng sau, các răng cối lớn hay các răng cối nhỏ nhiều chân, việc không loại bỏ gờ tại vùng cổ răng dẫn đến xác định thiếu ống tủy và dễ tạo khấc ở 1/3 chóp ống tủy.
Hình 2.1. A. Hình ảnh ,X-quang răng cửa giữa dưới theo chiều ngoài trong. B. Xoang mở tủy chưa đủ rộng. C. Một trâm số #8 đi vào ống ngoài gặp trở ngại ở phần cổ răng. Do phần gờ ngà bên trong nên dụng cụ bị cản lại khi đi vào ống trong. D. Dùng mũi khoan tròn với tay khoan chậm loại bỏ hoàn toàn phần gờ ngà này. E. X-quang của xoang tủy khi hoàn thành. F. Trâm số #8 có thể vào ống trong dễ dàng. G. Hai dụng cụ đi vào cho thấy có hai ống tủy với 1 lỗ chóp chung.
Nên làm loe miệng ống tủy để tạo một đường đi thẳng đến chóp răng.
- Ở những ống tủy cong, mặc dù đã đạt được đường đi thẳng vào ống tủy nhưng chiều dài làm việc có thể thay đổi. Nếu ,xác định chiều dài làm việc trước khi tạo được một đường đi thẳng vào ống tủy thì sau khi làm rộng ống tủy ở 2/3 trên, chiều dài này có thể ngắn hơn chiều dài ban đầu 1 mm hoặc hơn nữa.
- Với những răng có bệnh lý tiêu chân răng, vị trí CDJ và lỗ thắt chóp bị phá hủy. Thông thường việc tiêu chóp chân răng diễn ra không đối xứng nên việc xác định điểm dừng tại chóp rất khó khăn.
- Tiêu chân răng theo chiều ngoài trong chỉ thấy được khi 20-40% mô răng đã bị mất khoáng. Nếu trên X-quang thấy được đường viền mặt bên không cân xứng hoặc có dạng đường cong thì lúc này trên không gian ba chiều đã xảy ra việc tiêu chân răng trầm trọng.
- Lúc này việc xác định chiều dài làm việc sẽ dựa vào đánh giá của bác sĩ lâm sàng, kinh nghiệm, cảm giác tay và X-quang.
Việc sử dụng máy định vị chóp không còn đáng tin cậy nữa.
- Lúc này cần xác định điểm nằm trên chóp răng về phía thân răng nhất, trong phần mô răng có mật độ cản quang lành mạnh. Điểm này được xem như là chóp răng X-quang mới và chiều dài làm việc sẽ cách điểm này 1 đến 2 mm về phía thân răng.
Trong quá trình sửa soạn xoang tủy, cần loại bỏ những phần ngà sâu, phần men không được nâng đỡ, miếng trám sai… nhằm tạo một điểm tham chiếu tốt trên thân răng khi xác định chiều dài làm việc.
- Cần đặt nút chặn silicon đúng góc độ trên cây trâm. Nếu đặt sai góc độ của miếng silicon thì chiều dài có thể sai lệch 1 mm hoặc hơn nữa. Điều này tạo sự sai khác chiều dài làm việc khi thay trâm giữa các bước sửa soạn ống tủy, và có thể dẫn đến thủng ống tủy, làm loe lỗ chóp hoặc cũng có thể làm giảm chiều dài làm việc.
———-
Nguồn:
- Kenneth M. Hargreaves, Stephen Cohen. 2011. “Cohen’s Pathways of the pulp” .10thedition. Mosby, Inc.
- James L. Gutmann, Paul E. Lovdahl. “Problem solving in endodontics : prevention, identification, and management”. 5th edition. Mosby, Inc.
Nguồn ảnh: Tài liệu và Internet
Biên dịch: Lương Thị Quỳnh Tâm
Bài đăng lần đầu ngày: 4 Tháng sáu, 2019 @ 3:39 chiều
