Trong các case điều trị nội nha, nhiều khi hình ảnh X-quang ban đầu của một ống tủy có thể cho thấy ống tủy đó sẽ dễ điều trị, nhưng nên nhớ rằng, bạn không nên coi thường bất kỳ case nào. Các khó khăn có thể phát sinh trong quá trình điều trị bất kỳ lúc nào, bao gồm thủng, di chuyển lỗ chóp và gãy dụng cụ. Phần lớn các case trong bài viết này được xếp vào phân loại 1 độ khó tối thiểu theo Mẫu Đánh giá độ khó các case nội nha của Hiệp hội Nội nha Mỹ (AAE). Các case phức tạp hơn sẽ được phân tích chi tiết trong bài tiếp theo.

1. Quan điểm về độ thuôn và “Step-back”

Trong nội nha, khái niệm về độ thuôn và step-back là rất quan trọng giúp tạo hình ống tủy hiệu quả, do nó kết nối phần mở rộng phía thân răng với phần sửa soạn phía chóp răng. Các dụng cụ quay Nickel-titanium (NiTi) có sẵn nhiều kích thước đầu mút với độ thuôn xác định để tạo hình ống tủy dễ dàng hơn. 

Ngược lại, các dụng cụ là thép không gỉ đòi hỏi phải sử dụng một cách tỉ mỉ theo thứ tự kích thước đầu mút tăng dần và bước lùi từ chóp răng (chiều dài làm việc WL) để tạo ra một hình dạng ống tủy phù hợp (Hình 20-1).

Trong nội nha, có thể định nghĩa độ thuôn là sự gia tăng đường kính trên 1mm chiều dài.

Ví dụ: các dụng cụ thép không gỉ thông thường có độ thuôn 0,02. Nghĩa là, đường kính của chúng tăng 0,02 mm trên 1 mm chiều dài lưỡi cắt (đầu mút tới cán). Nếu các file bước lùi 0,5 mm mỗi bước thì độ thuôn 0,1 sẽ được tạo ra, trong khi bước lùi 0,1 mm tạo ra độ thuôn 0,05. 

Lưu ý: những bước này đã được quy định bởi Tổ chức Tiêu chuẩn Quốc tế, trong khi các dụng cụ quay không nhất thiết phải tuân theo cách tính này.

Xem thêm: Các kỹ thuật gây tê trong điều trị tủy răng

Trong nhiều trường hợp không phức tạp về giải phẫu, bước lùi 0.5-mm là mức phù hợp để đảm bảo làm sạch tối ưu 1/3 chóp của ống tủy, giúp vật liệu trám bít có thể được lèn đầy đủ mà không bị đẩy ra khỏi lỗ chóp. 

Nếu áp dụng các chiến lược được trình bày trong bài này, bạn có thể nhanh chóng và hiệu quả trong làm sạch và tạo hình các ống tủy có giải phẫu không phức tạp, giúp tạo ra độ thuôn và hình dạng phần chóp lý tưởng góp phần mang lại kết quả lâm sàng tốt – và không bị mắc sai sót thủ thuật.

Hình 20-1 Sửa soạn tới WL sẽ quyết định kích thước phần chóp. Sau đó, tạo ra độ thuôn bằng cách dùng các file lớn dần tạo và hình lùi dần về phía thân răng. Thông thường mỗi bước lùi của phương pháp “step-back” dài 0,5 mm.

Triết lý và quy trình

Ưu tiên trước nhất để điều trị nội nha thành công đó là tiếp cận, tạo hình, và làm sạch hệ thống ống tủy theo cách mà sẽ cho phép trám bít ống tủy hiệu quả. Giải phẫu của răng càng đơn giản, thủ thuật tạo hình sẽ càng trở nên dễ dàng. Trong thời đại này, người dân có hiểu biết về nha khoa và do đó họ có nhu cầu điều trị tủy. Nghĩa là, phần lớn các răng cần điều trị nội nha phải nằm trong khả năng chuyên môn của Bác sĩ. Khi bạn xây dựng được kinh nghiệm và kỹ năng lâm sàng, sự tin tưởng về khả năng điều trị các case phức tạp hơn sẽ tăng lên.

Mục đích của việc mở rộng ống tủy

Trước đây, các nghiên cứu trong điều trị nội nha đã phát hiện ra rằng, kích thước ống tủy sau sửa soạn nhỏ dưới 0,30 mm (file số 30), thì không đủ để cho phép bơm rửa ống tủy hiệu quả. Để làm tăng thể tích dung dịch bơm rửa được sử dụng trong quá trình làm sạch, các nghiên cứu đưa ra khuyến cáo rằng phần thân răng của ống tủy nên được mở rộng sớm và cân bằng của quá trình làm sạch và tạo hình theo sau trong từng giai đoạn. Đây là sự thay đổi quan điểm trong nội nha, từ phương pháp “chóp trước tiên” đến phương pháp “chóp cuối cùng”. Phương pháp này thường được gọi là crown-down.

Nhờ mở rộng phần thân răng trước tiên giúp đường kính ống tủy tăng lên sẽ chứa được thể tích dung dịch bơm rửa lớn hơn. Khi bạn đưa file vào phần tiếp theo (phần giữa chân răng), sự hiện diện của dung dịch bơm rửa sẽ làm tăng hiệu quả làm sạch và tạo hình (Hình 20-2).

Đọc phim X-quang ban đầu để phát hiện các phần cong của chân răng và đánh giá mức độ cong. Xác định chiều dài ước lượng đến (các) điểm cong, định vị và làm giảm độ cong bằng dụng cụ dẻo cầm tay uống cong trước. Nếu đã có kinh nghiệm, bạn có thể sử dụng trâm quay NiTi số 20 đưa theo đoạn cong sau khi một file cầm tay số 20 (0,02) đã đi qua và làm giảm đáng kể độ cong của phần giữa chân răng. Tuy nhiên, đừng bao giờ cố gắng dũa hai chỗ cong cùng một lúc. Nếu tồn tại một chỗ cong thứ hai về phía chóp, chỉ nên tiếp cận nó sau khi đã nong rộng và loại bỏ chỗ cong thứ nhất (do đó duy trì được sự kiểm soát phần chóp).

Lưu ý: Bài này chủ yếu trình bày phương pháp điều trị các răng một chân ít phức tạp, như răng cửa giữa hàm trên (Hình 20-3). Trong khi việc tạo hình và làm sạch răng cửa giữa hàm trên thường dễ dàng, các quan điểm được trình bày ở bài này nên được áp dụng với cho tất cả các răng một chân, bao gồm cả các răng cối nhỏ (xem bài sau với các case phức tạp hơn).

Hình 20-2 Phim X-quang sửa soạn ống tủy của một răng cửa giữa theo phương pháp được trình bày ở bài này. Răng đã được mở tủy (a) và 1/3 thân của ống tủy được mở rộng trước tiên (b). Sau đó WL được xác định (c) và bắt đầu tiến hành sửa soạn phía chóp (d). Bước lùi với các file lớn dần sẽ tạo ra độ thuôn phù hợp (e), và cuối cùng đạt được một hình dạng hài hòa (f).

Hình 20-3 Phim X-quang các ví dụ về giải phẫu ống tủy “đơn giản”. Mặc dù luôn luôn có khả năng có thêm ống tủy hoặc điểm cong kín đáo, nhưng ống tủy của răng cửa giữa thường dễ sửa soạn. (a) Hình răng cửa giữa phải hàm trên có tổn thương quanh chóp. (b) Có phục hồi sâu ở cả hai răng cửa giữa hàm trên.

2. Phương pháp tạo hình Crown-down

Từ khi xuất hiện các hệ thống dụng cụ quay NiTi, việc làm sạch và tạo hình ống tủy đã có những tiến bộ vượt bậc. Rõ ràng là khả năng tiếp cận đầy đủ tới 1/3 chóp là rất cần thiết cho việc làm sạch, tạo hình, và trám bít một cách lý tưởng. Chiến lược sửa soạn cho phép Bác sĩ đạt được mục tiêu đó, và trong nhiều năm qua, phương pháp đó đã được gọi là tạo hình “crown-down”(Hình 20-4). Thuật ngữ này được giải thích một cách đơn giản như sau:

• Phần thân răng của ống tủy sẽ được làm sạch và tạo hình trước.
• Sau khi việc sửa soạn phần thân răng đã cải thiện khả năng tiếp cận tới phần giữa của ống tủy, phần giữa này sẽ tiếp tục được mở rộng, làm sạch và tạo hình.
• Sau khi đã đạt được khả năng tiếp cận đầy đủ tới 1/3 chóp của ống tủy, phần chóp quan trọng này sẽ được làm sạch và tạo hình.

Phương pháp bước xuống từ thân răng sẽ được thiết kế để loại bỏ phần ngà phía thân răng gây cản trở nhiều nhất trước tiên, khi Bác sĩ thăm dò và tạo hình ống tủy theo hướng về phía chóp răng. Để đạt được điều này, Bác sĩ cần thực hiện theo các bước sau:

• Ước lượng chiều dài của toàn bộ răng trên phim X-quang chụp theo kỹ thuật song song, nghĩa là từ đỉnh của thân răng tới điểm tận cùng của chân răng trên phim.
• Ước lượng chiều dài cả ba phần của chân răng (phần thân, phần giữa, và phần chóp). Các mũi Gates Glidden rất hiệu quả trong việc sửa soạn 1/3 thân của ống tủy có giải phẫu không phức tạp. Tuy nhiên, chúng không có sự mềm dẻo, và thực tế chúng là mũi khoan. Do đó, sẽ có nguy cơ thủng thành bên ống tủy nếu Bác sĩ đưa chúng vào các chân răng lồng nhau hay các chỗ cong. Để an toàn, bác sĩ chỉ nên dùng dụng cụ này ở 1/3 thân của ống tủy.
• Các mũi Gates Glidden có hiệu quả nhất ở tốc độ 1.000 rpm theo thứ tự từ cỡ lớn đến cỡ nhỏ khi bước xuống: Nên bắt đầu bằng múi số 4, thao tác dần về phía chóp (1 mm đến 2 mm), rồi đến mũi số 3 (1 mm đến 2 mm), và sau đó là mũi số 2 (1 mm đến 2 mm).
• Ở trường hợp các ống tủy thẳng và to, có thể mở rộng phạm vi hoạt động của Gates Glidden tới 1/3 giữa của ống tủy. Trong các trường hợp này, chỉ có phần 1/3 chóp là cần phải quan tâm đặc biệt. Ở các case phức tạp hơn (răng cối lớn), phần giữa chân răng có thể đòi hỏi phải chú ý nhiều hơn khi sửa soạn 1/3 thân của ống tủy.
• Khi sử dụng động tác vặn đồng hồ, sử dụng một file cầm tay dẻo, nhỏ (số 10) dài 21 mm (chiều dài trung bình của răng cửa) có thể tiến nhẹ về phía chóp. Do giải phẫu không phức tạp (thẳng), nên file không cần phải uốn cong trước; và cùng với chất bôi trơn (ví dụ, natri hypochlorite, Glyde File Prep [Dentsply]), file sẽ dễ dàng tiến tới chóp răng (điểm tận cùng ước lượng của chân răng). Đường kính thực tế của ống tủy ở 1/3 chóp có thể rộng hơn một file số 10, nhưng cỡ file này chắc chắn sẽ tới được điểm tận cùng ước lượng của chân răng.

Hình 20-4 Sửa soạn một ống tủy đơn giản, bao gồm thăm dò, mở rộng phần thân răng bằng các mũi Gates Glidden, và sửa soạn phần chóp.

3. Xác định chiều dài và chiều rộng làm việc

Để có kết quả điều trị nội nha tốt, cần phải đo chiều dài ống tủy, là chiều dài tới điểm tận cùng của chân răng trên X-quang. Đây là chiều dài thực sự duy nhất và có thể đo được với bất kỳ độ chính xác nào của phim X-quang. Nhiều kỹ thuật đã được đưa ra để đạt được mục tiêu này, và sau đây là một số phương pháp được đề nghị:

• Sử dụng một thước đo hoặc thám trâm nha chu để đo khoảng cách từ đỉnh thân răng tới chóp chân răng trên một phim X-quang chụp theo kỹ thuật song song. Khoảng cách này sẽ có sai số từ 1 đến 3 mm so với chiều dài thực tế.
• Chiều dài trung bình của răng cũng cung cấp một điểm khởi đầu để xác định chiều dài của chân răng. Các răng cửa hàm trên có chiều dài trung bình khoảng 21 mm; các răng nanh hàm trên khoảng 23 mm; các răng cối lớn hàm trên dài trung bình từ 19 mm đến 21 mm; Còn các răng cửa và răng cối lớn hàm dưới trung bình dài từ 18 mm đến 21 mm.
• Nên dựa vào sự kết hợp dữa đo bằng ,máy định vị chóp và một phim X-quang sau đó. Mặc dù đo bằng máy định vị chóp hầu như là kỹ thuật đáng tin cậy nhất hiện nay mà các nha sĩ đang sử dụng để đo chiều dài ống tủy, nhưng việc phối hợp kỹ thuật này với một phim X-quang sẽ có xu hướng chính xác hơn so với khi áp dụng riêng rẽ từng kỹ thuật. Bạn phải xác định chiều dài thật chính xác để loại bỏ nguy cơ sai số thô.
• Nhiều Bác sĩ muốn đặt giới hạn của chiều dài làm việc thực tế tại ranh giới cement ngà (CDJ), vị trí mà các nhà giải phẫu cho là nơi mô nha chu sẽ trở thành mô tủy.
• Nhiều người cho rằng CDJ là điểm kết thúc lý tưởng nhất của các thủ thuật tạo hình và làm sạch cũng như trám bít ống tủy. Nhưng máy định vị chóp thường xác định vị trí này ở điểm tận cùng của ống tủy.

4. Duy trì sự thông suốt

Tầm quan trọng

Một trong những lý do quan trong nhất của việc sử dụng các file cầm tay nhỏ trong suốt quá trình mở rộng đó là nó giúp bảo vệ và duy trì sự thông suốt. Trong khi đa số Bác sĩ nghĩ rằng nút chặn ở điểm tận cùng phía chóp của một ống tủy đã nong dũa là sự nén chặt các mảnh vụn ngà, nhưng nó lại thường là phần tủy còn sót lại hoặc sự tích tụ collagen từ quá trình tạo hình. Nút collagen này sẽ được nén lại vào điểm thắt chóp (cũng là CDJ) bởi các file ở chiều dài làm việc, nói chung nó bị nhiễm bẩn bởi các vi sinh vật và không chịu ảnh hưởng của các dụng cụ. Nếu các chất bẩn này không được loại bỏ ra khỏi ống tủy kịp thời, chúng có thể dẫn đến các triệu chứng viêm sau điều trị (đau và nhạy cảm), ngay cả khi hình ảnh X-quang sau điều trị tủy có chất lượng trám bít tốt.

Kỹ thuật

• Sử dụng chất bôi trơn sớm và thường xuyên trong suốt các giai đoạn đầu tiên của quá trình mở rộng và tạo hình ống tủy. Vật liệu bôi trơn có thể tác động đến nhũ hóa nút collagen nhờ đó tránh nén chúng về phía chóp răng.
• Các chất bôi trơn như Gly-Oxide (GlaxoSmithKline), Glyde File Prep (Dentsply), và RC-Prep (Premier Products) rất hiệu quả trong việc loại bỏ mùn và phòng sự dính, nén các mảnh vụn collagen.
• Tốt nhất nên sử dụng các chất bôi trơn sớm trong quá trình mở rộng và tạo hình, chúng rất quan trọng trong việc làm giảm sự mỏi chu kỳ và nguy cơ gãy của trâm NiTi.
• Sử dụng chất bôi trơn trong suốt quá trình sửa soạn cho đến khi bạn cảm thấy hài lòng với mức độ nong rộng của ống tủy và thiết lập được một đường trượt để đưa gutta-percha vào dễ dàng.

5. Thiết lập chiều dài làm việc

Khi chiều dài thông suốt (PL) xác nhận rằng ống tủy đã được đi hết chiều dài và chiều dài thông suốt có thể được kiểm tra lại bằng một phim ,X-quang hoặc máy định vị chóp (ví dụ, Định vị chóp Morita), không có lý do gì để mở rộng điểm thắt chóp. Việc mở rộng điểm thắt chóp sẽ làm tăng nguy cơ đẩy dung dịch bơm rửa và vật liệu trám bít ra ngoài. Vì vậy, việc làm sạch và tạo hình ống tủy, quan trọng nhất là phần chóp nên dừng lại ở WL. WL có thể xác định dễ dàng bằng cách lấy PL trừ đi 1 mm. Chiều dài này nên được sử dụng để luôn đảm bảo sự ổn định của quá trình sửa soạn.

Xem thêm: ,Các tai biến khi tạo hình ống tủy

Khi đã xác định được WL và PL, ống tủy có thể được làm sạch, tạo hình và bơm rửa xen kẽ với natri hypochlorite. Lúc này, phần giữa của ống tủy với các ống tủy lớn có thể đã được tạo hình bằng dụng cụ cầm tay hoặc dụng cụ quay tới một chiều dài thích hợp, trong các trường hợp đó có thể tiếp tục tạo hình phần chóp.

Sửa soạn phần chóp

• Tạo hình phần chóp bằng dụng cụ cầm tay hoặc dụng cụ quay là giai đoạn cuối cùng của phương pháp crown-down. Nó phải được thực hiện trong sự phối hợp với các giai đoạn mở rộng phía thân răng trước đó.
• Dùng động tác cân bằng lực (lực ấn xuống và đồng thời cắt theo hướng ngược lên trên tới WL bằng các file-K cỡ tăng dần, hoặc dùng trâm xoay GTX (Dentsply) số 30 hoặc 40 (kích thước ban đầu của ống tủy ở phần chóp sẽ quyết định kích cỡ đầu mút file) để hoàn tất sửa soạn.
• Thường xuyên bơm rửa vào sâu bên trong ống tủy (không vượt quá vị trí cách WL 3 mm) mà không làm khóa kim bơm rửa để cho phép loại bỏ mảnh vụn và vi khuẩn ra khỏi ống tủy.
• Định kỳ làm sạch và loại bỏ lớp mùn bằng một chất càng của như ethylenediamine tetraacetic acid (EDTA), chất này có thể được bơm rửa vào trong ống tủy trong quá trình sửa soạn.
• Đảm bảo rằng việc tạo hình ở phía thân răng đã được thực hiện tốt, để các dung dịch bơm rửa có thể tiếp cận và làm sạch phần chóp của ống tủy dễ dàng hơn mà không phải sửa soạn quá mức.
• Trong quá trình tạo hình, cần phải lặp lại việc đưa một file dẻo nhỏ số 10 để duy trì sự thông suốt. Việc này sẽ đảm bảo lỗ chóp sạch và luôn mở.
• Với việc bơm rửa hiệu quả sẽ duy trì được sự thông suốt, và sử dụng các dụng cụ nội nha một cách thận trọng theo phương pháp crown-down. Bạn sẽ không cần thiết phải dùng các file lớn và cứng để tạo hình phần chóp vốn rất mỏng manh. Do đó nguy cơ làm rộng điểm thắt chóp sẽ giảm xuống đáng kể.
• Khi việc mở rộng thân răng đã được thực hiện hiệu quả, một phần cone gutta-percha tương ứng với cỡ file cuối cùng được sử dụng sẽ dễ dàng vừa khít với điểm tận cùng phía chóp, và độ thuôn cùng với sự vừa khít sẽ giúp tránh vấn đề vật liệu trám bít bị đẩy ra ngoài trong quá trình lèn.

Thận trọng

Việc sử dụng các dụng cụ lớn một cách thô bạo tới WL sẽ góp phần gây ra các sai sót trong xác định chiều dài ống tủy. Các file lớn sẽ làm thẳng ống tủy, phá hủy điểm thắt chóp (ở CDJ), và tăng nguy cơ đẩy dung dịch bơm rửa, chất gắn bít, và gutta-percha ra ngoài. Bác sĩ trung bình nên áp dụng phương pháp dùng kết hợp nhiều dụng cụ, nhằm tối ưu các ưu điểm và giảm thiểu các nhược điểm của chúng. Cần lưu ý một số điểm sau:

• Luôn dùng dụng cụ cầm tay để thăm dò và đo mức ống tủy trước khi dùng dụng cụ quay.
• Mở rộng phần ống tủy thân răng trước khi đi vào phần chóp.
• Cần nhắc lại bằng các K-files để tránh tắc.
• Luôn phối hợp sử dụng các dung dịch bơm rửa và chất bôi trơn trong khi làm sạch và tạo hình.

Các vấn đề có thể xảy ra

Trong khi đa số các Bác sĩ giàu kinh nghiệm có thể thường xuyên mang lại kết quả điều trị nội nha tốt (Hình 20-5), thì ngay cả một hệ thống ống tủy bề ngoài có vẻ đơn giản cũng có thể gây khó khăn. Các vấn đề sau đây có thể xảy ra với cả các nha sĩ nhiều kinh nghiệm nhất:

• Không tìm thấy hoặc bỏ sót ống tủy
• Sửa soạn thiếu chiều dài và dẫn đến làm sạch không đủ
• Sửa soạn quá chóp và hàn quá chóp
• Gãy file
• Thủng chóp

Hình 20-5 Trong Case này không biểu hiện bất kỳ khó khăn nào và đã được điều trị theo các nguyên lý trình bày ở bài này. (a) Phim X-quang trước điều trị. (b) Phim X-quang chụp ngay sau khi tháo đê cao su.

Nguồn: Nha .si

#điềutrịtủy #điềutrịnộinha #nộinha #tạohìnhốngtủy #Ốngtủy

Bài đăng lần đầu ngày: 5 Tháng sáu, 2019 @ 4:38 chiều