Chẩn đoán chính xác và xử lý hiệu quả các cơn đau cấp tính có thể là một trong những phần thưởng lớn nhất của việc chăm sóc sức khoẻ răng miệng. Một trường hợp khẩn cấp nội nha khi cơn đau và/hoặc sưng bị gây ra do viêm hoặc nhiễm trùng tuỷ và/hoặc mô quanh chóp ở những mức độ khác nhau. Nguyên nhân đau răng thường do sâu răng, miếng trám sâu hoặc trám sai, hoặc chấn thương. Bender cho rằng những bệnh nhân đau dữ dội hoặc đau xuất chiếu hầu như luôn có tiền sử đau trước đó ở răng bệnh lý. Xấp xỉ 85% những trường hợp khẩn cấp về răng là kết quả của bệnh lý tuỷ hoặc mô quanh chóp, dẫn đến việc phải nhổ răng hoặc điều trị nội nha để giảm triệu chứng. Người ta ước tính khoảng 12% người dân mỹ bị đau răng trong 6 tháng trước đó.
Để chẩn đoán xác định đôi lúc cũng là một thử thách lớn đối với bác sĩ; nhưng với phương pháp đánh giá có hệ thống, khách quan và chủ quan được mô tả ở chương 1, điều này bắt buộc thực hiện trước khi phát triển một kế hoạch điều trị đúng. Thật không may, trên cơ sở chẩn đoán, vẫn có những lựa chọn đối ngược nhau về hướng xử lý nào là tốt nhất cho những trường hợp cần xử trí khẩn cấp trên lâm sàng. Theo tổng quan được thực hiện bởi các chuyên gia nội nha vào những năm 1977, 1990 và 2009 thì có bảy tình huống được xem là trường hợp cần xử trí khẩn cấp trong nội nha.
1. Viêm tuỷ không có khả năng hồi phục và chóp răng bình thường
2. Viêm tuỷ không có khả năng hồi phục và viêm quanh chóp cấp
3. Tuỷ hoại tử với viêm quanh chóp cấp nhưng không sưng
4. Tuỷ hoại tử, có sưng phồng, có thoát mủ
5. Tuỷ hoại tử, có sưng phồng, không thoát mủ
6. Tuỷ hoại tử, sưng lan toả vùng mặt, thoát mủ qua các ống tuỷ
7. Tuỷ hoại tử, sưng lan toả vùng mặt, không thoát mủ
XỬ LÝ KHẨN CẤP NỘI NHA
Do đau vừa có nguyên nhân tâm lý lẫn nguyên nhân sinh học nên xử lý cơn đau nội nha cấp tính cần xem xét cả những triệu chứng thể chất lẫn tình thần của bệnh nhân. Nhu cầu, nỗi sợ và cách thể hiện của bệnh nhân cần được hiểu một cách thấu đáo. Khả năng đánh giá và tạo mối quan hệ với với bệnh nhân của bác sĩ là chìa khoá thành công trong việc xử trí toàn diện vấn đề của bệnh nhân. Các bước cơ bản để xác định chẩn đoán chính xác là dựa trên những than phiền chính của bệnh nhân, xem lại bệnh sử y khoa và áp dụng quy trình chẩn đoán chủ quan và khách quan như đã mô tả ở chương 1. Một khi đã xác định rằng cần phải điều trị nội nha thì bác sĩ cần thực hiện những bước cần thiết để xử lý cơn đau cấp tính do răng của bệnh nhân.
Như đã mô tả ở chương 11 và chương 27, bác sĩ lâm sàng có trách nhiệm thông báo cho bệnh nhân về kế hoạch điều trị và đưa ra lời khuyên về những phương pháp điều trị thay thế, những nguy cơ và lợi ích liên quan cũng như tiên lượng điều trị với tình trạng hiện tại. Khi biết về những thông tin này, bệnh nhân có thể chọn nhổ răng hơn là điều trị nội nha, hoặc có thể hỏi về một quan điểm khác. Không nên áp đặt kế hoạch điều trị cho bệnh nhân. Thông tin của quá trình điều trị cần được sự thảo luận giữa bệnh nhân và bác sĩ.
Trong trường hợp xử lý khẩn cấp nội nha, bác sĩ cần quyết định phương pháp điều trị nội nha tối ưu theo chẩn đoán. Việc điều trị có thể khác nhau tuỳ thuộc vào tình trạng tuỷ răng và mô quanh chóp, cường độ và thời gian đau, cũng như là có sưng lan toả hoặc sưng phồng không. Như đã thảo luận ở phần sau, phương thức điều trị chúng ta hướng đến dựa chủ yếu vào những khảo sát thực hành của các chuyên gia nội nha hơn là những nghiên cứu lâm sàng có kiểm soát hoặc những cuộc điều tra nghiên cứu.
Răng sống
Như đã mô tả ở chương 1, răng sống thuộc một trong những trường hợp trình bày dưới đây:
Tuỷ răng bình thường: răng không có triệu chứng gì liên quan đến bệnh lý.
Viêm tuỷ có khả năng hồi phục: răng nhạy cảm với lạnh và/hoặc thay đổi vị thức ăn (chẳng hạn như ngọt, mặn, và chua) và có tính hồi phục.
Viêm tuỷ không có khả năng hồi phục: răng nhạy cảm nhiều và kéo dài khi thay đổi nhiệt độ.
Viêm tuỷ có khả năng hồi phục
Viêm tuỷ có khả năng hồi phục có thể do sâu răng, lộ ngà, điều trị nha khoa gần đây, khiếm khuyết của phục hồi. Loại bỏ tác nhân gây kích thích một cách thận trọng và trám răng lại sẽ giúp giải quyết được triệu chứng. Tuy nhiên, những triệu chứng do lộ ngà, cụ thể là do tụt nướu, chân răng lộ ra ở vùng cổ răng thì triệu chứng thường khó giảm bớt. Áp dụng những chất chống nhạy cảm và sử dụng kem đánh răng phù hợp có thể hữu ích trong việc xử trí tình trạng nhạy cảm ngà; nguyên nhân, sinh lý học và hướng xử trí tình trạng này sẽ được thảo luận ở chương 19.
Viêm tuỷ không có khả năng hồi phục
Chẩn đoán viêm tuỷ không có khả năng hồi phục có thể được phân làm hai loại: có triệu chứng và không có triệu chứng. Viêm tuỷ không có khả năng hồi phục không triệu chứng thì răng không có bất kỳ triệu chứng nào nhưng răng sâu lớn hoặc mất cấu trúc, nếu như không điều trị gì thì sẽ tiến triển thành viêm tuỷ không có khả năng hồi phục có triệu chứng hoặc tuỷ hoại tử. Mặt khác, đau trong viêm tuỷ không có khả năng hồi phục có triệu chứng thường là một tình trạng cấp cứu cần điều trị ngay lập tức. Những răng biểu hiện đau từng cơn hoặc đau tự phát khi tiếp xúc với nhiệt độ, đặc biệt là lạnh, sẽ đau dữ dội và kéo dài, thậm chí ngay cả khi loại bỏ kích thích.
Vào năm 1977, 187 chuyên gia nội nha thực hiện một cuộc khảo sát nhằm quyết định cách xử trí những trường hợp khẩn cấp nội nha khác nhau. Mười năm sau đó, 314 chuyên gia nội nha cũng trả lời cùng bảng câu hỏi đó nhằm xác định xem liệu họ có thay đổi gì về cách xử trí những trường hợp khẩn cấp này không. Điều trị cấp cứu một răng bị viêm tuỷ không có khả năng hồi phục mà không có tổn thương vùng chóp khá tương tự nhau. Trong cùng cuộc khảo sát như vậy nhưng thực hiện vào năm 2009, 43 người trả lời rằng họ đã làm sạch ống tuỷ tới vùng chóp (được xác định bằng máy định vị lỗ chóp điện tử), điều này cho thấy có một sự thay đổi trong hướng xử trí các trường hợp nội nha dựa vào các thiết bị hiện đại hơn. Nhìn chung, hầu hết những cuộc khảo sát gần đây cho thấy rằng khuynh hướng làm sạch và tạo hình ống tuỷ khi răng bị viêm tuỷ không có khả năng hồi phục mà vùng chóp bình thường ngày càng tăng, so với phương pháp lấy tuỷ được mô tả ở cuộc khảo sát năm 1977 thì ngày càng ít hơn. Không ai trong số những người được khảo sát vào năm 1990 hoặc 2009 bảo rằng sẽ xử trí tình huống khẩn cấp này bằng cách dẫn lưu tại vùng chóp, rạch dẫn lưu hoặc mở để trống răng trong một khoảng thời gian dài. Thêm vào đó, đối với răng sống tuỷ, khảo sát năm 1997 cũng không nói về việc hoàn thành điều trị nội nha trong một lần hẹn, trong khi nghiên cứu vào năm 1988 thì khoảng một phần ba người trả lời rằng chỉ định hoàn thành điều trị nội nha những ca tuỷ sống trong một lần hẹn. Từ đầu những năm 1980, dường như số lượng chuyên gia nội nha chấp nhận việc điều trị trong một lần hẹn tăng lên, đặc biệt là với những ca tuỷ sống, hầu hết các nghiên cứu cho thấy số lượng đau sau điều trị nội nha một lần hẹn ít hơn hoặc bằng với điều trị nhiều lần hẹn. Tuy nhiên, điều này vẫn còn nhiều tranh cãi, một số nghiên cứu khác lại cho thấy đau sau điều trị một lần hẹn nhiều hơn, và có thể là tỉ lệ thành công lâu dài thấp hơn. Tuy nhiên, do giới hạn về thời gian đối với những trường hợp nội nha khẩn cấp nên việc lựa chọn điều trị một lần hẹn cũng khó khăn. Nếu việc điều trị nội nha hoàn tất một ngày sau đó thì việc băng thuốc ống tuỷ bằng Calcium Hydroxide có thể được chỉ định nhằm giúp giảm sự phát triển của vị khuẩn trong ống tuỷ giữa các lần hẹn; tuy nhiên, những nghiên cứu có kiểm chứng không chứng minh cho quan niệm trên. Một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy rằng một viên bông khô đã có hiệu quả giảm đau khi viên bông được tẩm camphorated monochlorophenol (CMCP), metacresylacetate (Cresatin), eugenol, hoặc saline. Nguồn gốc của nhiễm trùng, chẳng hạn như sâu răng và miếng trám sai, cần được loại bỏ nhằm tránh nhiễm trùng tái phát vào hệ thống ống tuỷ giữa các lần hẹn. Khái niệm về điều trị nội nha nhiều lần hẹn được mô tả nhiều hơn trong chương 4.
Đối với trường hợp điều trị nội nha khẩn cấp cho răng sống mà không nhạy cảm khi gõ, việc hạ thấp mặt nhai là không cần thiết. Tuy nhiên, bác sĩ lâm sàng nên lường trước khả vướng cộm và chạm sớm mặt nhai có thể làm nứt răng dưới lực cắn mạnh. Ở răng sống với quá trình viêm lan rộng về phía chóp, tức răng có biểu hiện đau trước điều trị khi gõ, các báo cáo cho thấy rằng việc hạ mặt nhai giúp giảm đau sau điều trị.
Kháng sinh không được kiến nghị dùng khi xử trí những trường hợp xử lý khẩn cấp răng bị viêm tuỷ không có khả năng hồi phục. Tuy nhiên, các thử nghiệm giả có kiểm soát trên lâm sàng chứng minh rằng kháng sinh không có hiệu quả giảm đau ở bệnh nhân bị viêm tuỷ không có khả năng hồi phục.
Trên cơ sở một số điều tra của các chuyên gia nội nha cũng như những khuyến nghị được ghi chép trong y văn, việc xử trí khẩn cấp viêm tuỷ không có khả năng hồi phục có triệu chứng liên quan đến điều trị nội nha ban đầu cho răng, trong đó lấy hoàn toàn tuỷ răng và làm sạch toàn bộ hệ thống ống tuỷ. Tuy nhiên, trong tình huống khẩn cấp, việc phân bố thời gian để thực hiện điều này là một vấn đề khó. Với thời gian hạn chế và sự khác nhau về kỹ năng giữa các nha sĩ, đôi khi việc hoàn tất làm sạch ống tuỷ ở lần hẹn đầu tiên là không khả thi. Do đó, đặc biệt với răng nhiều chân, lấy tuỷ bán phần (cắt bỏ một phần tuỷ buồng hoặc lấy tuỷ ở những ống tuỷ rộng) được chỉ định trong điều trị khẩn cấp viêm tuỷ không có khả năng hồi phục.
Tuỷ răng hoại tử với áp xe quanh chóp cấp
Trường hợp không sưng
Qua nhiều năm, phương pháp chính xác nhằm xử trí những trường hợp cấp cứu nội nha có tuỷ răng hoại tử vẫn còn đang tranh cãi. Khảo sát vào năm 1977 của các chuyên gia nội nha báo cáo rằng, trong trường hợp không sưng, hầu hết những người được khảo sát sẽ hoàn thành việc sửa soạn các ống tuỷ, giữ trâm cách chóp răng trên X quang một khoảng ngắn. Tuy nhiên, khi có sưng, hầu hết những người được hỏi đều có khuynh hướng mở răng để trống, sửa soạn ống tuỷ quá chóp nhằm giúp quá trình dẫn lưu qua các ống tuỷ. Mười năm sau đó và một nghiên cứu nhằm xác nhận lại vào năm 2009 cho thấy những người được hỏi ưu tiên hoàn thành việc sửa soạn ống tuỷ dù cho có sự hiện diện của sưng. Đồng thời, có 25.2% đến 38.5% nhà lâm sàng mở răng để trống khi răng bị sưng lan toả, 17.5% đến 31.5% mở răng để trống nếu bị sưng phồng. Tuy nhiên, như được thảo luận sau này, gần đây người ta có xu hướng không mở răng để trống để dẫn lưu. Cũng có một xu hướng khác: khi điều trị được thực hiện hơn một lần hẹn, hầu hết các chuyên gia nội nha sẽ dùng calcium hydroxide làm thuốc băng trong ống tuỷ.
Cần cẩn thận tránh đẩy những mảnh mô hoại tử đi quá chóp răng bởi vì điều này làm tăng khả năng đau/khó chịu sau điều trị. Với sự cải tiến về kỹ thuật, chẳng nhạn chư máy định vị chóp điện tử, hỗ trợ việc xác định chiều dài làm việc chính xác hơn, giúp quá trình làm sạch ống tuỷ tốt hơn. Thiết bị này hiện nay được sử dụng bởi rất nhiều nhà lâm sàng và ngày càng phổ biến.
Biên dịch: BS Lương Thị Quỳnh Tâm
Nguồn: Kenneth M. Hargreaves, Stephen Cohen. “Cohen’s Pathways of the pulp”
#206
Bài đăng lần đầu ngày: 19 Tháng mười hai, 2017 @ 11:09 sáng
