Chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị nội nha
Giới thiệu
Nội nha là một lĩnh vực rộng lớn, và bộ dụng cụ an toàn đầu tiên mà mọi bác sĩ cần trang bị chính là khả năng chẩn đoán chính xác. Việc đưa ra chẩn đoán xác định đòi hỏi một phương pháp hệ thống, kết hợp giữa bệnh sử, khám lâm sàng, các thử nghiệm chẩn đoán và phân tích X-quang.
Quy trình chẩn đoán hệ thống
Bất kỳ chẩn đoán nha khoa nào cũng phải tuân theo trình tự sau:
- Ghi nhận bệnh sử y khoa và nha khoa.
- Khám lâm sàng ngoài miệng và trong miệng.
- Các thử nghiệm và xét nghiệm (thử nhiệt, thử điện, X-quang…).
- Chẩn đoán phân biệt.
- Chẩn đoán xác định.
Bệnh sử: Những từ khóa quan trọng
Một số mô tả từ bệnh nhân có giá trị chẩn đoán cao:
- “Răng nhạy cảm với lạnh” — gợi ý viêm tủy có hồi phục.
- “Đau giảm khi gặp lạnh” — gợi ý viêm tủy không hồi phục.
- “Không ngủ được vì đau” — gợi ý viêm tủy không hồi phục (đau tự phát).
- “Không xác định được vị trí đau” — gợi ý viêm tủy không hồi phục (đau lan tỏa).
- “Đau khi nhai” — gợi ý bệnh lý quanh chóp.
Khám lâm sàng
Quan sát kỹ khuôn mặt và khoang miệng, tìm kiếm: bất đối xứng khuôn mặt, sưng, lỗ rò, răng vỡ, miếng trám lỗi, miếng trám mới đặt, răng đổi màu, tình trạng nha chu (thăm dò túi lợi, độ lung lay).
Các thử nghiệm chẩn đoán
Thử lạnh (Cold Test)
Đặt que đá lên 1/3 cổ răng (nơi men mỏng nhất). Bắt đầu với răng kế cận trước để so sánh:
- Đau 1-3 giây rồi biến mất: tủy bình thường hoặc viêm tủy có hồi phục.
- Đau kéo dài hàng phút đến hàng giờ: viêm tủy không hồi phục.
- Không đau: tủy hoại tử.
Thử nóng (Hot Test)
Hơ nóng gutta-percha, cuộn quanh dụng cụ cũ, đặt lên 1/3 cổ răng. Diễn giải tương tự thử lạnh.
Thử nghiệm trên xoang sâu
Khi tủy đã lộ do sâu nặng, sử dụng thám trâm đặt vào xoang sâu:
- Đau dữ dội: răng còn sống.
- Không đau: tủy hoại tử.
Sờ nắn (Palpation)
Dùng ngón trỏ ấn vùng quanh chóp. Đau cho thấy vùng quanh chóp bị nhiễm trùng.
Gõ (Percussion)
Đặt ngón tay lên rìa cắn/mặt nhai, ấn nhẹ vào ổ răng. Đau cho thấy vùng quanh chóp bị ảnh hưởng.
X-quang
Phân tích các mốc giải phẫu trên phim:
- Lá cứng (Lamina dura): đường trắng mỏng cản quang bao quanh chân răng. Mất lá cứng gợi ý bệnh lý.
- Khoảng dây chằng nha chu: đường đen mỏng thấu quang. Giãn rộng gợi ý viêm.
- Vùng quanh chóp: thấu quang (tổn thương viêm) hoặc cản quang (viêm xương đặc).
Chẩn đoán phân biệt các bệnh lý tủy
Tủy bình thường
Không triệu chứng, đáp ứng bình thường với thử lạnh (1-3 giây), X-quang bình thường.
Viêm tủy có hồi phục (Reversible Pulpitis)
- Nhạy cảm với lạnh hoặc ngọt, đau 1-3 giây rồi biến mất.
- Không bao giờ đau tự phát, luôn cần tác nhân kích thích.
- Điều trị: loại bỏ tác nhân kích thích (không cần điều trị tủy).
Viêm tủy không hồi phục (Irreversible Pulpitis)
- Đau nhói dữ dội, tự phát, kéo dài hàng phút đến hàng giờ.
- Không xác định được chính xác vị trí đau, đau tăng khi nóng, giảm khi lạnh.
- Thuốc giảm đau không kê đơn không hiệu quả.
- Điều trị: điều trị tủy (RCT).
Tủy hoại tử (Necrotic Pulp)
- Không triệu chứng, có tiền sử viêm tủy hoặc chấn thương.
- Răng có thể đổi màu; đáp ứng âm tính với mọi thử nghiệm sức sống.
- Điều trị: điều trị tủy (RCT).
Viêm quanh chóp (Apical Periodontitis)
- Đau khi cắn hoặc nhai.
- X-quang: giãn rộng dây chằng nha chu, có thể thấu quang chóp.
- Điều trị: điều trị tủy (RCT).
Áp xe quanh chóp cấp
- Đau tự phát, sưng vùng chóp, hình thành mủ, có thể sốt và nổi hạch.
- Răng có thể trồi ra khỏi ổ.
- Điều trị: dẫn lưu + điều trị tủy (RCT).
Áp xe quanh chóp mạn
- Ít hoặc không đau, sưng vùng chóp mạn tính, có lỗ rò.
- X-quang: vùng thấu quang quanh chóp rõ ràng.
- Điều trị: điều trị tủy (RCT).
Viêm xương đặc quanh chóp (Condensing Osteitis)
Khối cản quang ở chóp răng, phản ứng xương trước kích thích viêm mạn tính.
Ca lâm sàng minh họa
Ca 1: Tủy hoại tử với viêm xương đặc
Răng cối lớn thứ nhất hàm dưới phải, trước đây nhạy cảm với lạnh nhưng giờ không còn phản ứng nhiệt, đau khi cắn và gõ. X-quang: vùng cản quang lan tỏa quanh chóp.
Chẩn đoán: Tủy hoại tử; viêm quanh chóp với viêm xương đặc. Điều trị: RCT.
Ca 2: Viêm tủy không hồi phục
Răng cối lớn thứ hai hàm trên phải sau đặt mão vàng, nhạy cảm với nóng lạnh, đau tự phát, thử lạnh gây đau kéo dài 12 giây.
Chẩn đoán: Viêm tủy không hồi phục; mô quanh chóp bình thường. Điều trị: RCT.
Ca 3: Viêm tủy có hồi phục
Răng cối lớn thứ nhất hàm trên trái có sâu mặt nhai-gần, nhạy cảm với ngọt và lạnh, không đau khi cắn, thử lạnh phản ứng quá mức nhưng không kéo dài.
Chẩn đoán: Viêm tủy có hồi phục. Điều trị: Loại bỏ kích thích, bôi chất chống nhạy cảm ngà.
Kết luận
Chẩn đoán nội nha chính xác đòi hỏi sự kết hợp có hệ thống giữa bệnh sử, khám lâm sàng, thử nghiệm sức sống tủy và phân tích X-quang. Mặc dù quy trình chẩn đoán có vẻ phức tạp, phần lớn các trường hợp đều dẫn đến một kết luận chung: điều trị tủy (RCT) là phương pháp điều trị chuẩn mực để bảo tồn răng bị bệnh lý tủy.
Tài liệu tham khảo: Castellucci, Endodontics Vol. 1; AAE Colleagues for Excellence: Endodontic Diagnosis (2013).