Kết quả điều trị nội nha thành công hay không phụ thuộc vào 3 yếu tố:
1) Làm sạch và tạo hình ống tủy
2) Khử khuẩn
3) Trám kín hệ thống ống tủy
Mặc dù không thể quyết định được trong 3 nhân tố trên cái nào quan trọng nhất, nhưng rõ ràng yếu tố thứ nhất đóng một vai trò vô cùng quan trọng. Theo quan niệm cũ về nội nha thì những gì ta loại bỏ từ ống tủy quan trọng hơn những gì ta trám vào đó. Việc làm sạch và tạo hình đúng quyết định sự thành công của hai yếu tố tiếp theo. Sẽ là sai lầm nếu như chúng ta khử khuẩn ống tủy khi mà trước đó nó chưa được làm sạch và tạo hình.
Tuy nhiên, có một bước khác trước cả ba bước nói trên. Nó ảnh hưởng đến cả 3 yếu tố đó, vì vậy không được xem nhẹ hay bỏ qua. Một sai sót trong bước chuẩn bị này liên quan đến toàn bộ công việc.Đó là bước mở xoang tủy để xác định vị trí lỗ tủy, làm sạch, tạo hình, khử khuẩn và trám bít ống tủy.
Điều trị nội nha thành công hay không phụ thuộc vào việc có tiến hành đúng, chính xác bước này hay không. Một xoang tủy chuẩn bị không đúng về vị trí, độ sâu và độ rộng sẽ không mang lại thành công tối ưu.
YÊU CẦU CỦA XOANG TỦY KHI TIẾN HÀNH ĐIỀU TRỊ NỘI NHA
Xoang tủy phải tạo điều kiện cho những bước tiếp theo được tiến hành dễ dàng và an toàn. Vì vậy nó cần thỏa những yêu cầu sau đây:
1) Cho phép lấy sạch buồng tủy
Như đã nói ở trên, một trong những bước đầu tiên để điều trị nội nha thành công là làm sạch, không chỉ ống tủy mà còn buồng tủy và sừng tủy. Để đạt được điều này cần phải lấy bỏ hoàn toàn trần buồng tủy để lấy đi mô tủy, mô canxi hóa và những vật liệu trám cũ còn lại. Nếu trần buồng tủy không được lấy bỏ hoàn toàn thì không thể làm sạch được sừng tủy. Có 2 hậu quả là:
– Nhiễm bẩn hoặc nhiễm khuẩn vùng nha sĩ đang cố làm sạch
– Đổi màu của răng được điều trị nội nha (đặc biệt là những răng trước)
Theo Lasfargues et al đề nghị, để đảm bảo lấy hết trần buồng tủy phía trên sừng tủy ta có thể dùng cây trâm đầu cong nhỏ gần như thám trâm số 17 (hình 11.1A). Nó được dùng để thăm dò thành xoang tủy có chỗ nào nhô ra không. Các cây ở Hình 11.1B cũng có tác dụng tương tự.
Hình 11.1. A. Với thám trâm nhỏ, gập góc như cây 17, dễ dàng thăm dò hết trần buồng tủy. B. Cây thăm dò của Ardine, cũng với tác dụng tương tự.
2) Thấy rõ sàn tủy và những lỗ tủy
Toàn bộ không gian của sàn tuỷ phải được thấy rõ, nó đóng vai trò như những mốc giúp nhận biết các miệng ống tủy . Đặc biệt là ở những răng sau: sàn tủy thường có những rãnh, tận cùng những rãnh này là miệng ống tủy (hình 11.2).
Hình 11.2. Xoang tủy ở răng cối lớn thứ 2 hàm trên bên phải. Những rãnh trên sàn tủy dẫn đến những miệng ống tủy.
Để thực hiện được yêu cầu này, xoang tủy đôi lúc phải được thay đổi một chút. Để lấy hết trần buồng tủy, ta cần tạo xoang nghiêng hơi nghiêng nhẹ về phía nha sĩ, đặc biệt là khi làm trên răng cối và bệnh nhân há miệng hạn chế. Điều này làm cho các thành hơi nghiêng trước nhẹ, thuận tiện cho việc kiểm tra sàn tủy và dễ dàng xác định vị trí miệng ống tủy (hình 11.3). Ta nên dùng cây thám trâm nội nha để kiểm tra và tìm miệng ống tủy (hình 11.4).
Hình 11.3. Tạo hình dạng xoang tủy cho thuận tiện: mở rộng xoang ở thành gần.
Hình 11.4. A. Cây thám trâm nội nha Hu-Friedy DG-16. B. Cây JW-17 (CK Dental Specialties) rất sắc được thiết kế bởi John West.
Cấu trúc giải phẫu của sàn tủy thường gợi ý vị trị miệng ống tủy. Tuy nhiên đôi khi sự tạo ngà thứ cấp hoặc rối loạn canxi hóa có thể biến đổi hình dạng cũ và che đi miệng ống tủy. Sử dụng cây thám trâm nội nha để kiểm tra sàn tủy, có thể tìm ra miệng ống tủy và đôi khi đẩy những cặn canxi mà làm bít những lỗ này đi. Cuối cùng, cây thám trâm nội nha có thể được dùng để xác định góc giữa ống tủy và sàn tủy.
3) Dễ dàng đưa dụng cụ vào ống tủy
Sàn tủy những răng sau có những rãnh không những giúp tìm miệng ống tủy mà còn hướng dẫn để đưa dụng cụ vào. Sàn tủy thường lồi và tạo nên một góc nhọn với các thành buồng tủy. Vì vậy nếu xoang tủy làm tốt, nhất là khi sàn tủy không bị cắt bởi mũi khoan, dụng cụ sẽ được đưa vào dễ dàng mà không gặp phải bất kỳ trở ngại nào. Dụng cụ có thể trượt dọc theo thành này và hướng đến miệng ống tủy. Các thành sẽ được sửa soạn bởi các nhà nội nha, còn sàn tủy được tự nhiên tạo ra để hướng dụng cụ vào đến chóp chân răng (hình 11.5).
Hình 11.5. Xoang tủy ở răng cối thứ nhất hàm dưới. Độ lồi của sàn tủy hướng dẫn cho dụng cụ đến miệng ống tủy
Nếu cấu trúc giải phẫu sàn tủy thay đổi, dẫn đến phẳng hay bất thường, thì dụng cụ đi vào phải được kiểm tra bởi gương và buồng tủy không được cản trở việc quan sát miệng ống tủy.
4) Tạo một đường vào trực tiếp đến 1/3 chóp thuận tiện cho cả dụng cụ sửa soạn và dụng cụ trám
Không nên để dụng cụ nội nha bị làm kẹt lại bởi thân răng. Khi làm việc ở ống tủy, chúng phải được di chuyển thoải mái, nhất là ở 1/3 chóp (hình 11.6).
Vì nhiều lý do khác nhau, dụng cụ nội nha không nên tựa vào thành buồng tủy vì:
– Dụng cụ cần có thể làm việc trên chu vi ống tủy. Xoang tủy quá hẹp khiến nha sĩ chỉ có thể làm việc ở một thành của ống tủy, trong khi những vùng còn lại thì không chạm vào được (hình 11.7). Điều này có thể dẫn đến làm méo mó lỗ chóp chân răng.
Hình 11.7. Xoang tủy hẹp và không cắt hết trần buồng tủy nên dụng cụ chỉ làm việc được ở thành gần chân xa. Thành xa chân này không thể làm sạch được.
– Cạnh sắc của dụng cụ khi mài sát ở những phần bị nghẽn rất dễ gây mất kiểm soát. Nó làm giảm khả năng cảm nhận của nha sĩ về sự tương tác giữa phần dụng cụ sửa soạn và thành ống tủy.
Điều này rất dễ làm gãy dụng cụ. Để tránh 2 biến chứng này, xoang tủy phải đủ rộng để dụng cụ nội nha không bị cản trở; không có một tiếp xúc nào dù là rất nhỏ với thành của buồng tủy. Điều này đặc biệt quan trọng khi sử dụng dụng cụ quay làm bằng Nickel Titanium. Xoang tủy không cần thiết phải giữ nguyên vẹn sau điều trị; hơn thế nữa, nó nên được coi như là một đối tượng có thể bị thay đổi bất kì lúc nào nếu cần thiết. Nếu gặp bất cứ trở ngại nào giữa lúc sửa soạn do cần dùng những dụng cụ lớn và cứng hơn, ta nên ngưng dùng dụng cụ, mà dùng tay khoan siêu tốc mở rộng xoang cho đến khi không còn trở ngại nữa, thậm chí bỏ luôn phần múi nếu cần thiết.
Để tránh những mảnh ngà vụn, hoặc amalgam hoặc những vật liệu trám khác rơi vào xoang hay ống tủy đã được làm sạch và tạo hình, ta nên đặt một cục bông nhỏ ở xoang (hình 11.8). Một nguyên tắc không thể quên đó là: ta nên sửa soạn một xoang tủy rộng và lấy bỏ miếng trám kim loại rộng rãi để tránh phải mở rộng xoang lần nữa trong lúc đang sửa soạn ống tủy vì nếu lúc này dùng tay khoan thì nước sẽ đẩy chất bẩn vào trong ống tủy.
Hình 11.8. Một xoang tủy được mở qua một mão răng ở phía gần sau khi ống xa đã được sửa soạn. Nước xịt từ tay khoan siêu tốc làm chất trám kim loại rơi vào ống tủy chân xa.
Ở những ống tủy cong nhiều, đặc biệt là cong ở 1/3 trên, dụng cụ có thể bị kẹt không chỉ ở buồng tủy mà còn ở 1/3 trên làm cho giảm cảm giác của nha sĩ về sư tương tác của dụng cụ với thành ống tủy ở 1/3 chóp.
Những vùng cong này cần được loại trừ trước bằng phương pháp “kháng độ cong” của Abou-Rass, Frank, và Glick như đã nói trên. Nếu xoang tủy giúp dụng cụ sửa soạn ống tủy có thể vào thẳng đến 1/3 chóp thì vật liệu và dụng cụ trám bít cũng vào được (hình 11.9).
Hình 11.9. Xoang tủy được làm đúng cho phép đi thẳng vào 1/3 chóp chân răng, thậm chí cả dụng cụ trám ống tủy cũng vào được
5) Tạo được lưu cho miếng trám tạm
Khi xoang được trám tạm để đặt thuốc bên trong, lớp xi măng tạm phải bít kín xoang ngăn không cho nhiễm bẩn xoang. Lớp xi măng phải còn nguyên sau một khoảng thời gian cần thiết (hình 11.10) và không được sập vào buồng tủy (hình 11.11). Để tránh điều này, các thành của xoang tủy phải hơi xòe nhẹ như hình cái phễu để mặt nhai hơi rộng hơn sàn tủy.
Hình 11.10. Thành xoang tủy hơi xòe để tạo điều kiện cho miếng trám tạm giữ chặt thuốc đặt trong buồng tủy .
Hình 11.12. Phần xòe của thành nên ở phần miệng của xoang tủy
6) Luôn có 4 thành
Nhằm mục đích:
– Đặt đúng vị trí của đê cao su để cố định và cô lập vùng làm việc
– Giữ buồng tủy luôn ẩm nhất có thể
– Tạo những điểm chặn cho dụng cụ nội nha
– Đặt thuốc tạm thời mà không ảnh hưởng đến gai nướu, vì gai nướu sẽ tổn thương nếu ta dùng xi măng tạm trám 1 xoang loại II.
Nếu một hay nhiều thành của xoang bị thiếu mất do sâu răng phá hủy, chúng phải được khôi phục lại bằng băng trám đồng, khâu chỉnh nha hay những cách khác.
Những qui tắc khi sửa soạn xoang tủy
Để tạo được một xoang tủy tốt cần tuân theo những qui tắc sau đây:
- Lúc tạo xoang tủy, phải lưu ý rằng không những nó phải tương ứng với miệng ống tủy mà còn phù hợp với vị trí và hướng của lỗ chóp.
Ở những ống tủy cong, vị trí thành xoang đối diện với đoạn cong chân răng phải được mở rộng (hình 11.14). Nhằm đảm bảo dụng cụ không bị cong hơn so với độ cong vốn có của chân răng. Tương tự như lúc xe chạy vào khúc cua vậy, người ta thường tăng bán kính khúc cua để xe không bị chạy ra khỏi làn đường.
Hình 11.14. A. Phim trước điều trị R36: chân gần cong 1/3 trên. B. Mở đầu bằng trâm số #8 đi vào ống ngoài gần, nhận thấy ống tủy cong về phía xa và phía lưỡi. C. Xoang tủy được mở rộng về phía gần và phía má, phạm vào múi gần ngoài. D. Trâm số #20 có một đường vào thẳng đến 1/3 chóp của ống tủy.
2. Hình dạng của xoang tủy khác với hình dạng của xoang trám. Khi tạo xoang trám amalgam, việc bố trí những rãnh mặt nhai phải thích hợp và tránh phần tủy bên dưới. Trong xoang tủy thì phải bộc lộ hết phần tủy bằng cách loại bỏ hết toàn bộ phần trần tủy, tạo một đường vào thẳng ống tủy đến lỗ chóp.
3. Xoang tủy không có hình dạng hình học định trước nào. Nếu có thì không phải là làm nội nha nữa rồi mà thiên về giải phẫu trần buồng tủy hơn. Xoang tủy trên mỗi răng có thể có dạng gần như hình tam giác, elip hoặc hình thang. Xoang tủy có thể thay đổi cho phù hợp nếu cần thiết khi điều trị.
4. Nên có một hiểu biết toàn diện về cấu trúc giải phẫu của răng cần điều trị. Ngoài những quan sát trên lâm sàng, cần chụp ít nhất là 2 phim X Quang ở 2 hướng khác nhau để biết được giải phẫu của răng. Người làm nội nha phải biết những biến thể về giải phẫu răng có thể có ở mỗi răng. Vì mắt ta sẽ nhận ra những gì mà bộ não của ta biết và ta sẽ thấy cái mà ta muốn thấy, nhưng mà ta sẽ không thấy được những gì ta không biết.
5. Nếu khó tìm thấy ống tủy, không nên dùng đê cao su cho đến khi tìm được miệng ống tủy, cũng như trường hợp răng mọc lệch, chen chúc hoặc bị răng giả che hay những trường hợp ống tủy bị canxi hóa. Hình dạng và độ nghiêng của những răng gần đó, mô nướu và những cấu trúc mô cứng bao xung quanh chân răng cũng có thể giúp ích trong việc xác định những ống tủy chân răng. Khi đã mở xoang tủy và xác định được ống tủy, có thể đặt đê cao su (hình 3.15).
Hình 3.15. A. Phim răng cối lớn 1 hàm trên, chân răng gần ngoài bị cắt vì lý do nha chu. B. Mở lối vào ống tủy, tháo đê cao su để clamp không gây trở ngại cho việc chụp phim kiểm tra lỗ vào ống tủy. C. Dùng file 06 ở chân xa ngoài sau khi chân trong đã được tìm thấy, làm sạch và tạo hình. Nên tháo đê cao su để tiện cho việc kiểm tra ống tủy. Cán dụng cụ nên buộc vào chỉ nha khoa và buộc đầu chỉ còn lại bên ngoài. D. Đặt lại đê cao su và hoàn thành việc điều trị theo cách truyền thống. E. Phim sau điều trị. F. Sau 4 năm.
6. Xoang tủy nên được tạo từ mặt nhai hoặc mặt lưỡi, không bao giờ ở mặt gần hay xa, ngoại trừ những trường hợp đặc biệt nhưng cũng rất hiếm. Một xoang tủy không ở mặt nhai hoặc mặt lưỡi sẽ dễ làm uốn cong dụng cụ dẫn đến khó khăn trong việc làm sạch và tạo hình ống tủy, làm lỗ chóp bị dị dạng.
Còn tiếp: Mở xoang tủy và cấu trúc giải phẫu trong nội nha (Phần 2)
Nguồn: Arnaldo Castellucci (2004). “Endodontics Vol 1″. Il Tridente Publisher
Biên dịch: Lương Thị Quỳnh Tâm
Theo dõi các bài viết liên quan tới nội nha tại fanpage: Chuyên trang nội nha dành cho nha sĩ tổng quát
Bài đăng lần đầu ngày: 15 Tháng Một, 2020 @ 11:08 sáng
