Mở xoang tủy và cấu trúc giải phẫu trong nội nha (phần 2)

Các giai đoạn trong việc mở xoang tủy

Có 3 giai đoạn trong mở xoang tủy là giai đoạn xuyên qua, giai đoạn mở rộng, và giai đoạn hoàn tất.

Giai đoạn xuyên qua

Dùng mũi khoan kim cương tròn với tay khoan siêu tốc (hình 11.15) để đi xuyên qua trần buồng tủy vào buồng tủy. Nếu buồng tủy đủ rộng sẽ có cảm giác “rơi vào khoảng không” khi xuyên qua trần buồng tủy. Tuy nhiên nếu buồng tủy hẹp hoặc đã bị bít kín do canxi hóa thì sẽ không có cảm giác này. Lúc này cần giải phóng miệng ống tủy bị bít kín.  Nếu khoan trên một răng đã canxi hóa buồng tủy hoàn toàn mà ta lại đợi đến khi có cảm giác “rơi vào khoảng không” thì có thể dẫn đến việc làm thủng sàn tủy. Trong giai đoạn này có thể nghiêng mũi khoan hướng về phía sừng tủy vì ở đây buồng tủy rộng hơn. Để thuận tiện cho việc lấy hết phần buồng tủy canxi hóa có thể dùng đầu siêu âm CPR hoặc ProUtra (hình 11.16).

mở xoang tủy - mũi khoan kim cương
Hình 11.15. Mũi khoan kim cương tròn ở tay khoan siêu tốc. Dùng ở pha xuyên qua. Đường kính của mũi khoan phụ thuộc vào răng được điều trị.
mở xoang tủy, Công ty Anh & Em | J. Morita Việt Nam
Hình  11.16.  A. Bộ nguồn siêu âm Spartan.  B. Đầu siêu âm CPR và ProUtra.

Nên dùng mũi kim cương hơn là mũi tungsten vì nó cắt bén hơn và ít rung hơn nên bệnh nhân dễ chấp nhận hơn. Đường kính của mũi khoan tủy thuộc vào răng và buồng tủy được điều trị. Đường mở vào không cần thẳng và dài, mà nên làm sao cho dễ quan sát và đúng hướng, nên mở theo dạng hình phễu, miệng hướng ra bên ngoài. Vì vậy, trong khi mũi khoan xuyên qua mô răng cho đến khi đến được trần buồng tủy thì nên di chuyển mũi khoan chạy vòng tròn để tạo được xoang tủy có hình dạng tương tự như xoang tủy khi đã sửa soạn xong. Khi mũi khoan xuyên qua lớp men và ngà đồng thời di chuyển vòng tròn thì chuyển động của nó bao gồm chuyển động xuống dưới và xoắn ốc. Giai đoạn này kết thúc khi mũi khoan xuyên qua trần buồng tủy (hình 11.17).

mở xoang tủy
Hình 11.17. Hoàn thành giai đoạn xuyên qua. Mũi kim cương phá vỡ trần buồng tủy.

Giai đoạn mở rộng

Giai đoạn này được thực hiện trên mũi khoan tròn với tay khoan chậm (hình 11.18). Đường kính của nó nên nhỏ hơn mũi khoan trước một chút, và mũi khoan cần thẳng dài, thuôn để hoàn thiện tốt việc xuyên qua trần buồng tủy và dễ dàng quan sát. Đưa mũi khoan vào xoang tủy đã mở ở giai đoạn xuyên qua, mũi khoan sẽ hoạt động trên “đường đi ra” khỏi buồng tủy và làm việc ở phần ngà với chuyển động chải lên. Bằng cách này, tất cả phần ngà dính lại sau giai đoạn xuyên qua sẽ bị loại bỏ (hình 11.19). Trong suốt giai đoạn này hình dạng của xoang tủy sẽ được quyết định và nó sẽ được hoàn thành sau giai đoạn dưới đây.

Mũi khoan tròn dài với tay khoan chậm
Hình 11.18. Mũi khoan tròn dài với tay khoan chậm dùng ở giai đoạn mở rộng. Đường kính của mũi khoan luôn nhỏ hơn mũi khoan trước đó đã dùng ở giai đoạn xuyên qua.
Mũi tròn cắt phần ngà bên dưới
Hình 11.19. Mũi tròn cắt phần ngà bên dưới và  lấy chúng trên đường đi ra khỏi buồng tủy.

Giai đoạn hoàn thành và làm loe

Giai đoạn này cần dùng mũi khoan kim cương đầu trơn, còn được gọi là mũi khoan tự hướng dẫn (hình 11.20). Nó được dùng để hoàn thành tiếp 2 giai đoạn trên và mài nhẵn thành của xoang tủy, làm cho phần khấc nơi giao nhau của thành xoang tủy và buồng tủy không nhận thấy được khi thăm dò. Với một góc thích hợp, mũi khoan này cũng có thể giúp ích được trong việc làm loe nhẹ phần xoang tủy ở phía mặt nhai. Điều này giúp đáp ứng yêu cầu thứ năm như đã nói ở trên (hình 11.21).

Mũi kim cương đầu trơn với tay khoan siêu tố
Hình  11.20.  Mũi kim cương đầu trơn với tay khoan siêu tốc, dùng ở giai đoạn hoàn thành và làm loe.
thành của xoang tủy
Hình 11.21. Mũi khoan hoàn thành các thành của xoang tủy, làm chúng hơi loe nhẹ ở phía mặt nhai.

Đầu trơn của mũi khoan cho phép việc mũi khoan chạm vào sàn tủy nhưng ít hoặc hạn chế  làm thay đổi những cấu trúc giải phẫu quan trọng của sàn tủy. Nên dùng mũi kim cương với tay khoan siêu tốc, vì những mũi khoan có rãnh với tay khoan chậm (hình 11.22) có thể gây rung khi tiếp xúc với phần men răng. Trong giai đoạn này phải làm việc vừa trên cả phần men và ngà, vì vậy cần dùng mũi khoan kim cương với tay khoan siêu tốc.

Mũi khoan có rãnh đầu trơn với tay khoan chậm
Hình 11.22. Mũi khoan có rãnh đầu trơn với tay khoan chậm. Khuyên không nên dùng vì nó gây rung nhiều.

Một số tác giả thích bỏ qua giai đoạn hai. Sau giai đoạn xuyên qua, họ dùng trực tiếp mũi khoan tự hướng dẫn để vửa loại bỏ phần ngà còn lại vừa mài nhẵn, làm loe các thành, tránh việc phải thay tay khoan và mũi khoan. Điều này có thể làm ở những buồng tủy không bị canxi hóa. Tuy nhiên, giữa trần tủy và sàn tủy thường có những chất lắng đọng do ngà thứ cấp, hoặc buồng tủy bị canxi hóa, như vậy thì sẽ không có khoảng trống cho mũi khoan này làm việc. Quả thật, mũi khoan tự hướng dẫn sẽ  làm cho ngà bị khô, cháy do sự ma sát giữa mũi khoan với phần tủy răng bị canxi hóa. Xoang tủy vẫn còn bị giới hạn nên nước phun từ tay khoan không đến được đỉnh mũi khoan để làm mát nó.

Răng cửa giữa hàm trên

Bắt đầu mở xoang tủy như sau: đặt mũi khoan trong  khoảng từ rìa cắn đến cingulum (hình 11.23), hầu hết nên đặt vuông góc với mặt trong (hình 11.24).

Mặt trong răng cửa giữa trên.
Hình 11.23.  Mặt trong răng cửa giữa trên.
Mũi khoan kim cương tròn
Hình 11.24. Mũi khoan kim cương tròn đặt tại vị trí từ mặt nhai cho đến cingulum với một góc 900 so với mặt trong ở giai đoạn xuyên qua.

Cingulum được chọn là điểm bắt đầu bởi vì vị trí đường viền nướu có thể bị co lại, còn vị trí rìa cắn thì có thể bị mòn nhưng gờ cingulum thì ngược lại tồn tại cố định như vậy mãi trong suốt đời sống của bệnh nhân.

 

Khi đã thực hiện xong giai đoạn xuyên qua (hình 11.25), xoang tủy vẫn chưa hoàn thành vì cần phải loại bỏ 2 gờ thường được gọi là “tam giác # 1” và “tam giác # 2” trong pha mở rộng. Hai gờ này cản trở sự đi vào của dụng cụ nội nha rất nhiều (hình 11.26).

 X-quang theo chiều gần xa
Hình 11.25. A. X-quang theo chiều gần xa  hình ảnh  răng cửa giữa trên. B. Sơ đồ biểu thị hình ảnh răng trước đó. C. Mũi khoan kim cương tròn sau khi hoàn thành pha xuyên qua. D. Sơ đồ của răng lúc này.
trâm đưa vào xoang tủy
Hình 11.26. A. Một trâm nhỏ đưa vào sau giai đoạn xuyên qua bị cản trở ở phần thân răng, không bị cản hoàn toàn, dụng cụ vẫn đưa vào được trong ống tủy. B. Sơ đồ thể hiện trở ngại mà dụng cụ gặp phải: phần tam giác gần thân răng hơn là  “tam giác # 1”, phần tam giác gần chóp răng hơn là  “tam giác # 2”.

“Tam giác # 1”, được cấu tạo bởi men, được lấy bỏ bởi mũi  khoan dùng trong giai đoạn xuyên qua nhưng góc và cách dùng của nó thì khác. Mũi khoan phải được giữ song song hơn với trục của răng (hình 11.27). Hơn nữa khi đi ra, mũi khoan phải đi tương ứng với gờ men này và mài nó dần dần (hình 11.28).

mũi khoan kim cương tròn, dài
Hình 11.27. Loại bỏ phần  tam giác # 1 với mũi khoan kim cương tròn, dài, theo hướng song song với trục răng.

 

Mũi khoan
Hình 11.28.  Đặt mũi khoan vào gờ men, mài mòn nó trên đường đưa mũi khoan ra.

 

Cần kết hợp di chuyển nhẹ mũi khoan theo chiều gần xa, để loại bỏ tất cả phần trần tủy có liên quan đến sừng tủy (hình 11.29).

Mũi khoan cũng được dịch chuyển theo chiều gần xa để lấy hết phần sừng tủy
Hình 11.29. Mũi khoan cũng được dịch chuyển theo chiều gần xa để lấy hết phần sừng tủy

 

“Tam giác # 2”,  phần lớn được cấu tạo bở ngà, được mài bởi một mũi khoan tròn dài với tay khoan chậm (hình 11.30). Mũi khoan phải được đưa vào miệng ống tủy đã được mở trước đó, đặt tương ứng với phần “tam giác ngà”  ở mặt trong của thành ống tủy. Chạy mũi khoan trên đường đưa mũi khoan đi ra để mài dần dần từng ít một phần “tam giác #2” này (hình 11.31).

 Mũi khoan tròn dài
Hình 11.30. Mũi khoan tròn dài, thuôn với tay khoan chậm đặt vào  vùng “tam giác #2”.  Chạy mũi khoan trên đường đưa dụng cụ ra cho đến khi phần tam giác này bị loại bỏ hoàn toàn.
Hình ảnh xoang tủy sau khi loại bỏ hai “tam giác”
Hình 11.31. Hình ảnh xoang tủy sau khi loại bỏ hai “tam giác”

 

Để hoàn thành xoang có thể dùng mũi khoan tự hướng dẫn. Nó phải dài, nhỏ và đảm bảo nước ở tay khoan làm mát được đỉnh mũi khoan.

Xoang tủy sẽ có hình tam giác với cách mở xoang tủy như trên, thể hiện hình ảnh giải phẫu của buồng tủy: một sừng tủy ở phía gần và một ở phía xa (hình 11.32).

Hình dạng xoang tủy
Hình 11.32. Hình dạng xoang tủy. Tủy thuộc vào 2 sừng tủy mà xoang tủy có hình tam giác hay không.

 

Nhìn chung, ta có thể  mở được một xoang tủy thẳng đến 1/3 chóp mà không liên quan gì đến rìa cắn (hình 11.33).  Ngoại trừ ở những răng đòi hỏi phải làm răng giả, thì nên mở rộng xoang tủy đến rìa cắn. Điều này không chỉ giúp cho công việc của nhà nội nha dễ dàng hơn mà đối với nhà phục hình cũng vậy nếu như cần phải đặt chốt. Nghiên cứu trên 198 răng trước đó đã nhổ, La Turno et al nhận thấy rằng 6% răng cửa giữa có một ống tủy và phần tủy thân răng hoàn toàn hướng về phía trong, như vậy có thể mở xoang từ mặt trong. Trong 22% trường hợp thì hướng về rìa cắn; 30% một phần hướng về phía trong, một phần hướng về phía ngoài; 32% liên quan rìa cắn nhưng chuyển hướng ra ngoài và 10% hướng ngoài rõ. Nói cách khác có 6% trường hợp có thể mở xoang tủy mà không liên quan đến rìa cắn.

Có 2 tình huống buộc phải liên quan đến rìa cắn là: mòn răng và vỡ răng. Răng càng mòn chừng nào thì rìa cắn càng liên quan đến xoang tủy chừng đó. Đối với răng mòn hoặc răng gãy ở 1/3 giữa thân răng thì việc mở xoang tủy hoàn toàn trên rìa cắn (hình 11.34 và 10.25).

Xoang tủy khi hoàn thành
Hình 11.33. Xoang tủy khi hoàn thành: dụng cụ có thể đi đến 1/3 chóp mà không gặp phải trở ngại nào. Chú ý rằng xoang không liên quan đến rìa cắn.
cấu trúc xoang tủy
Hình 11.34. A. Răng #21 chấn thương gãy ở 1/3 giữa thân răng, ảnh hưởng tới tủy. B. Trong trường hợp này, xoang tủy được mở từ mặt nhai.

 

giải phẫu xoang tủy
Hình 10.25. A. Răng bị gãy cần điều trị nội nha, tuy nhiên răng vẫn chưa mọc lên hoàn toàn. Để đặt móc giữ đê, cần tạo hai nút composite ở mặt trong và ngoài của răng. B. Xoang tủy được tạo trên bờ gãy của răng.

 

Rất hiếm trường hợp có hai ống tủy trong một chân răng. Tuy nhiên ống tủy đôi khi chia ra ở đoạn gần chóp tạo hai ống tủy nhỏ (Weine’s type  IV) (hình  11.35). Ống tủy phụ được tìm thấy ở nhiều vị trí khác nhau trên chân răng  và tỉ lệ có ống tủy phụ là rất cao(hình 11.36 A, B). Thông thường, có một ống tủy phụ lớn phân nhánh về phía gần và tạo một góc 900 với hướng của ống tủy chính (hình 11.36 C, D).

Trên X-quang có thể thấy chân răng hơi cong nhẹ theo chiều gần xa hoặc ngoài trong (hình 5.41).

Sơ đồ bốn hình dạng ống tủy
Hình 11.35. A. Sơ đồ bốn hình dạng ống tủy có thể gặp trong một chân răng, được mô tả bởi  Weine. B. Răng #21 với một ống tủy được chia làm ba ống  tủy nhỏ hơn ở phía chóp  (Weine’s type IV).
Phim trong lúc điều trị ở răng
Hình 11.36. A. Phim trong lúc điều trị ở răng #21. B. 12 tháng sau.Chú ý hình ảnh sự  lành thương, ba ống tủy phụ đã được trám, 1 ở gần chóp và 2 cái còn lại ở 1/3 giữa và đều ở phía gần. C. Răng #21 với một ống tủy phụ lớn ở 1/3 chóp. Ống tủy phụ ở phía gần và tạo một góc 900 với ống tủy chính. D. Răng #11 với ống tủy phụ nằm gần lỗ chóp và 1 cái lớn hơn ở 1/3 giữa phía gần và tạo góc  900 với ống tủy chính.
Phim X-quang điều trị của răng cửa giữa hàm trên bên phải
Hình 5.41. A. Phim X-quang trước điều trị của răng cửa giữa hàm trên bên phải. Lỗ chóp nằm trên cùng một mặt phẳng trên đường đi của tia X: nó có thể đối diện với mặt trong hoặc mặt ngoài. B. Phim X-quang thứ hai chụp theo hướng gần-xa cho thấy đoạn cong đối diện với mặt ngoài. Việc điều trị tủy được hoàn tất, giữ nguyên góc chụp cho phép nhìn thấy được điểm cuối cùng trên X-quang của ống tủy. C. Phim sau điều trị. Lưu ý rằng chỉ với góc chụp này mới thấy được hình ảnh tổn thương nhỏ tại chóp chân răng. D. Phim sau điều trị được chụp theo tiêu chuẩn hình chiếu. Lưu ý rằng vật liệu trám ống tủy dường như bị ngắn đi chừng 2mm và tổn thương cũng đã lành.

Răng cửa bên hàm trên

Ở răng này, xoang tủy giống như răng cửa giữa. Điểm khác duy nhất là hình dạng cuối cùng của xoang tủy là hình trứng vì răng có 2 sừng tủy gần nhau hoặc chỉ có một sừng tủy ở trung tâm (hình 11.37).

hình dạng xoang tủy
Hình 11.37. Hình dạng của xoang tủy của  răng cửa bên trên có hình trứng

 

Hiếm khi thấy một ống tủy chia đôi ở 1/3 chóp thành hai ống tủy nhỏ hơn với những lỗ chóp riêng biệt (Weine’s type IV) (hình 11.38). Thông thường có một đoạn cong ở phía trong hoặc phía xa ở 1/3 chóp chân răng (hình 11.39). Sự hiện diện của đoạn cong vào trong của răng cửa bên giải thích tại sao những tổn thương có nguồn gốc nội nha của răng cửa bên thường biểu hiện ở vùng khẩu cái (hình 8.21, 8.27).

Phim trong lúc điều trị của răng cửa giữa
Hình 11.38. Phim trong lúc điều trị của răng cửa giữa cho thấy hình ảnh giải phẫu của răng cửa bên gần đó đã được điều trị nội nha. Hình ảnh X-quang cho thấy ống tủy chính chia làm hai ống tủy nhỏ hơn ở đoạn gần chóp, mỗi ống tủy có một lỗ chóp riêng. Việc trám bít hai ống tủy này xảy ra tự nhiên trong khi trám ống tủy chính.
phim sau điều trị
Hình 11.39. Phim sau điều trị của 1 răng cửa bên trên với 1 đoạn cong về phía xa ở 1/3 chóp.
Phim sau điều trị của răng cửa bên hàm trên bên trái
Hình 8.21. A.Phim sau điều trị của răng cửa bên hàm trên bên trái. Hình dạng và góc đọ của thấu quang, đường viền rõ và với kích cỡ của một nang. B. Sưng ở vùng khẩu cái. C. Hình ảnh mô học của tổn thương (×2,5). D. Phóng đại lớn, tổn thương mang những đặc trưng của u hạt (×250). E. Phim sau điều trị. Việc trám ngược được thực hiện ở răng cửa giữa bên phải. F. Một năm sau. Lưu ý rằng “sẹo quanh chóp” lớn vài mm phía trên chân răng cửa bên.

Đối với việc liên quan giữa xoang tủy và rìa cắn,  Zillich và Jerome cũng đã xây dựng một nghiên cứu tương tự  La Turno. Theo nghiên cứu của họ trên 131 răng cửa bên đã nhổ thì chỉ có 0.8% có một ống tủy mà phần tủy thân răng hướng hoàn toàn vào phía trong, nên xoang tủy mở hoàn toàn ở mặt trong mà không liên quan gì đến rìa cắn. Trong 6.9 % phần ống tủy ở thân răng vừa hướng vào trong vừa hướng ra ngoài; trong 43.5% nó hướng thẳng lên rìa cắn buộc xoang mởt ủy phải mở rộng ra phía trong và ngoài là như nhau; trong 32.9% có liên quan đến rìa cắn nhưng lại đổi hướng ra ngoài; và trong 16% nó hoàn toàn hướng ra ngoài.

Điều này giải thích tại sao 1 xoang tủy không thẳng đến 1/3 chóp thì tỉ lệ điều trị thất bại cao. Theo La Turno, luôn đòi hỏi xoang tủy phải liên quan đến rìa cắn sau đó nhà phục hình sẽ tái tạo lại răng.

Răng nanh hàm trên

Là răng dài nhất trên cung răng, răng nanh trên cực kỳ quan trọng theo quan niệm của khớp cắn học. Xoang tủy bắt đầu ở mặt trong răng ở ½ trên của thân răng với những nguyên tắc tương tự ở răng cửa giữa.

Với 1 buồng tủy hình trứng và 1 sừng tủy, xoang tủy cũng có hình trứng và đường kính lớn theo chiều chóp chân răng –thân răng  (hình 11.40).  Ở răng này cũng vậy, nếu răng bị mòn hoặc gãy, xoang tủy sẽ liên quan đến mặt nhai  (hình 11.41).

Chân răng thẳng và dài, cần dùng dụng cụ có đủ chiều dài khoảng 30mm. Hầu hết ở phần chóp, chân răng – do đó kể cả ống tủy – có thể cong theo bất kỳ hướng nào. Răng nanh cũng có thể có ống tủy phụ nhưng không thường xuyên như răng cửa trên. Việc tìm thấy hai ống tuỷ là rất hiếm (hình 11.42).

mở xoang tủy
Hình 11.40. Xoang tủy có hình trứng ở răng nanh trên
múi răng nanh
Hình 11.41. A. Múi răng nanh trên bị mòn. B. Xoang tủy được mở hoàn toàn ở mặt nhai

 

mở xoang tủy
Hình 11.42. Răng nanh trên với hai ống tủy. Hai miệng ống tủy cùng nằm trong xoang tủy cho hình ảnh nòng súng đặc trưng

 

Phần trước: Mở xoang tủy và cấu trúc giải phẫu trong nội nha (Phần 1)

Còn tiếp: Mở xoang tủy và cấu trúc giải phẫu trong nội nha (Phần 3)

 

Nguồn: Arnaldo Castellucci (2004). “Endodontics Vol 1″. Il Tridente Publisher

Biên dịch: Lương Thị Quỳnh Tâm

Theo dõi các bài viết liên quan tới nội nha tại fanpage: Chuyên trang nội nha dành cho nha sĩ tổng quát

Sharing is caring!

Viết một bình luận

Đăng ký sửa tay khoan miễn phí