Theo nguyên tắc chẩn đoán căn bản thì bác sĩ cần quan sát bệnh nhân như khi người ta chuẩn bị làm thủ thuật vậy. Có thể có những dấu hiệu vật lý, cũng như những dấu hiệu mất cân xứng trên khuôn mặt do sưng. Quan sát, sờ nắn khuôn mặt và cổ nhằm biết được liệu bệnh nhân có đang bị sưng hay không. Sưng đối xứng hai bên mặt có thể là một dấu hiệu bình thường có ở bất cứ bệnh nhân nào nhưng nó cũng có thể là dấu hiệu của một bệnh lý hệ thống hoặc hậu quả của một biến cố tiến triển. Sờ nắn giúp bác sĩ xác định được sưng khu trú hay lan tỏa, cố định hay di động.
Sờ hạch cổ và hạch dưới hàm là một việc làm không thể thiếu khi khám. Nếu hạch chắc và nhạy cảm cùng với phần mặt sưng và sờ thấy hạch ấm nóng thì khả năng cao là bệnh nhân đang bị nhiễm trùng. Quá trình bệnh lý đã lan từ vùng bị tổn thương khu trú gần răng bệnh lý sang vùng rộng hơn có liên quan.
Sưng ngoài mặt có nguồn gốc do răng thông thường là từ bệnh lý tuỷ răng vì tình trạng sưng lan toả do áp xe nha chu hiếm khi gặp. Sưng ngoài mặt không do răng cần được xem xét kỹ lưỡng đặc biệt khi không tìm được nguyên nhân do răng rõ ràng.
Quan sát thấy việc mất nếp gấp mũi – má một bên có thể là dấu hiệu sớm của nhiễm trùng vùng răng nanh. Tuỷ răng hoại tử và bệnh lý quanh chóp liên quan đến răng nanh hàm trên có thể là nguyên nhân của tình trạng này. Răng cửa giữa hàm trên với chân răng dài cũng có thể liên quan đến nhiễm trùng vùng răng nanh, nhưng hầu hết sưng ngoài mặt liên quan đến răng cửa giữa hàm trên biểu hiện bằng một vùng sưng môi trên và sàn mũi.
Nếu như mặt ngoài ngách hành lang bị ảnh hưởng, sưng sẽ ở vùng ngoài má phía sau. Nhìn chung khối sưng liên quan đến nhiễm trùng có nguồn gốc từ chân ngoài của răng cối lớn, cối nhỏ hàm trên và từ răng cối nhỏ, cối lớn thứ nhất hàm dưới. Răng cối lớn thứ hai và răng khôn hàm dưới cũng có thể liên quan nhưng nhiễm trùng liên quan hai răng này thường ảnh hưởng đến mặt trong. Đối với nhiễm trùng liên quan đến những răng nói trên, chóp chân răng hàm trên phải nằm cao hơn so với chỗ bám của cơ mút vào hàm trên, và chóp chân răng hàm dưới phải nằm thấp hơn so với chỗ bám của cơ mút vào hàm dưới.
Hình 1. Sưng ngoài mặt bên trái, lưu ý rằng khuôn mặt không đối xứng. B. Sưng trong trường hợp này cũng hiện diện ở nếp gấp niêm mạc má phía sau bên trái. C. Nhiễm trùng bên ngoài liên quan đến bệnh lý quanh chóp của răng cối nhỏ thứ hai hàm dưới bên trái. Lưu ý rằng trên X quang, răng này có vùng thấu quang quanh chóp và miếng trám lớn mặt nhai.
Sưng ngoài mặt liên quan đến răng cửa hàm dưới nhìn chung sẽ ảnh hưởng đến vùng dưới cằm hay dưới hàm. Nhiễm trùng liên quan đến bất kỳ răng hàm dưới nào mà đi ra ở xương ổ răng mặt trong và nằm dưới chỗ bám của cơ hàm móng thì được xem là sưng ở vùng dưới hàm.
Đường dò có nguồn gốc do răng có thể thông ra ngoài da mặt. Những lỗ thông nằm trong da nhìn chung gần với răng bị tổn thương đang trong quá trình điều trị hoặc khi sự lành thương đang diễn ra. Chúng ta dễ nhìn thấy vết sẹo trên bề mặt da ở vùng có đường thông ra bên ngoài da hơn là những nơi đường thông qua niêm mạc miệng. Nhiều bệnh nhân có đường thông phía ngoài sẽ có bệnh sử đã từng điều trị bởi bác sĩ đa khoa hoặc bác sĩ da liễu bằng kháng sinh toàn thân hay tại chỗ, hoặc đã từng làm phẫu thuật nhằm vá những lỗ dò ngoài mặt này. Trong những trường hợp đặc biệt, bệnh nhân sau khi đã trải qua nhiều lần điều trị thất bại bên ngoài thì mới được giới thiệu sang điều trị ở bác sĩ chuyên khoa nha để biết xem liệu lỗ dò này có phải nguồn gốc do răng hay không.
Hình 2. A. Lỗ dò mở ra bên ngoài da ở ngay dưới cằm. B. Hình ảnh X quang của răng cửa và ranh nanh hàm dưới.
KHÁM TRONG MIỆNG
Khám ngoài mặt có thể đã cung cấp cho bác sĩ những thông tin như sưng, hạch, đường dò… giúp định hướng cho việc khám trong miệng nên tập trung vào vùng nào.
KHÁM MÔ MỀM
Việc khám mô mềm trong miệng được xem là thường quy trong quy trình khám nha khoa. Nên thổi khô hoặc lau nướu và niêm mạc bằng syringe khí hoặc bằng gạc mềm. Dùng gương để banh lưỡi, má để kiểm tra tất cả những bất thường về màu sắc, hình dạng của mô mềm vùng miệng. Bất kỳ tổn thương hoặc vết loét lớn nào cũng cần được ghi lại, nếu cần thiết thì phải làm sinh thiết hoặc kính chuyển bệnh nhân cho chuyên khoa phù hợp.
SƯNG
Cần quan sát và sờ khối sưng trong miệng để xem khối sưng khu trú hay lan toả, cố định hay di động. Những khối sưng có thể nằm ở vùng nướu dính, niêm mạc xương ổ răng, ngách hang lang, khẩu cái hoặc vùng dưới lưỡi. Những phương pháp kiểm tra khác giúp xác định nguyên nhân là do nội nha, nha chu, sang thương phối hợp nội nha – nha chu hay là nguyên nhân không do răng.
Sưng phía trước ở khẩu cái hầu hết liên quan đến nhiễm trùng tại chân răng cửa bên hàm trên. Hơn 50% chân răng cửa bên hàm trên lệch theo hướng xa hoặc trong. Một khối sưng phía sau ở khẩu cái hầu hết có liên quan đến chân trong của răng cối lớn hàm trên.
Sưng hiện diện ở nếp gấp niêm mạc mặt ngoài có thể do nhiễm trùng liên quan đến chóp chân răng đổ ra xương ổ răng mặt ngoài và dưới chỗ bám của các cơ hiện diện vùng xương hàm trên. Điều này cũng đúng với các răng hàm dưới nếu chóp răng cao hơn so với chỗ bám của các cơ và nhiễm trùng mở ra phần xương mặt ngoài. Sưng trong miệng cũng có thể ở dưới lưỡi nếu nhiễm trùng từ chân răng mở vào xương ổ răng phía trong và trên chỗ bám của cơ hàm móng. Lưỡi sẽ bị nâng lên và sưng hai bên vì vùng không gian dưới lưỡi không tách đường giữa. Nếu nhiễm trùng mở ra xương ổ răng phía trong do răng cối lớn hàm dưới và nằm dưới chỗ bám của cơ hàm móng, vùng sưng sẽ nằm ở khoảng dưới hàm. Nhiễm trùng nghiêm trọng liên quan đến răng cối lớn hàm trên và hàm dưới có thể mở rộng vào vùng gần hầu họng, dẫn đến sưng hạch hạnh nhân và vùng họng. Điều này có thể đe doạ mạng sống của bệnh nhân nếu đường thở bị nghẽn.
Hình 3. Sưng ở phía sau khẩu cái liên quan đến bệnh lý quanh chóp của chân trong răng cối lớn thứ nhất hàm trên.
Bài đăng lần đầu ngày: 22 Tháng Mười Một, 2017 @ 11:20 sáng
