Đánh giá 10 thiết bị chụp CBCT trong nội nha

TÓM TẮT BÁO CÁO VỀ ĐÁNH GIÁ 10 THIẾT BỊ CBCT TRONG NỘI NHA

Mục tiêuPhân loại mười thiết bị CBCT theo bảng xếp hạng của phân tích cấu trúc nội nha.

Phương pháp: Một nhân hình răng giả phantom chuyên dụng được quét hai lần bằng mười thiết bị CBCT trong điều kiện không có kim loại và với một răng được điều trị nội nha có chứa một trụ kim loại.

Hình ảnh tham chiếu thu được trên máy quét CT vi mô công nghiệp được sử dụng để đăng ký tất cả các hình ảnh CBCT, tạo ra các lát cắt giải phẫu tương ứng. Sau đó, ba quan sát viên có kinh nghiệm đã đánh giá tất cả các hình ảnh CBCT thu được về khả năng đánh giá của họ ống tủy chính, lỗ thắt chóp và chóp tủy phân chia theo thứ hạng phân loại từ 1 (tốt nhất) đến 10 (kém nhất).

Số liệu thống kê Fleiss Kappa được sử dụng để tính toán trong và thỏa thuận giữa máy chủ cho từng thiết bị CBCT riêng biệt. Dựa trên những người quan sát điểm, các mô hình hỗn hợp tuyến tính chung đã được áp dụng để so sánh chất lượng hình ảnh giữa các CBCT khác nhau để thực hiện các nhiệm vụ chẩn đoán nội nha (α = 0,05). 

Kết quả: Mười thiết bị CBCT trong nội nha với các nhiệm vụ khác nhau được đánh giá (P <0,05), với ba thiết bị hoạt động tốt hơn để phát hiện tính năng nội nha. Tuy nhiên, với sự hiện diện của kim loại, chỉ có hai thiết bị có thể giữ mức độ phát hiện tính năng nội nha cao.

Kết luận: Các nhiệm vụ nội nha được đánh giá phụ thuộc vào thiết bị CBCT, và phát hiện bị ảnh hưởng bởi sự hiện diện của kim loại.

Từ khóa: Giải phẫu, hiện vật, chụp cắt lớp vi tính chùm tia nón, nội nha.

Xem thêm: Vì sao tôi yêu CBCT – Hay chia sẻ việc ứng dụng CBCT trong thực hành nha khoa

NỘI DUNG BÁO CÁO VỀ 10 THIẾT BỊ CBCT TRONG NỘI NHA

1. Giới thiệu

Đánh giá các cấu trúc tốt, chẳng hạn như ống tủy chính, lỗ thắt chóp và phân nhánh có thể ảnh hưởng trực tiếp đến việc lập kế hoạch và kết quả điều trị nội nha (1-3).

Chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón (CBCT) có thể là một công cụ phụ trợ để phát hiện và xác định vị trí các cấu trúc như vậy. Tuy nhiên, CBCT trong nội nha bị cản trở bởi đồ tạo tác phát sinh từ các vật liệu mật độ cao như gutta percha, chất bịt kín và kim loại bài viết (6-9). Do đó, kết quả CBCT trong nội nha chính xác vẫn còn là một thách thức.

Một thách thức khác là khó so sánh các màn trình diễn với các thiết bị, vì kết quả được tìm thấy cho một CBCT không thể đơn giản áp dụng cho một thiết bị khác (10,11).

Do đó, cần thận trọng khi giải thích các báo cáo dựa trên CBCT trong nội nha. Mặc dù các nghiên cứu trước đây đã cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu cao đối với hình ảnh CBCT, các nghiên cứu khác cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa chế độ hình ảnh và hình ảnh 2D để thực hiện các tác vụ khác nhau. Đây sự thay đổi có thể được giải thích do sự đa dạng của các thiết bị CBCT có sẵn trên thị trường, với các đặc điểm kỹ thuật riêng biệt và do đó, các lâm sàng khác nhau hiệu suất.

Trong các tình huống lâm sàng, chất lượng hình ảnh được cung cấp bởi một số thiết bị CBCT  có thể khác biệt đáng kể, đặc biệt là ở sự hiện diện của các đồ tạo tác được tạo ra bởi mật độ cao đối tượng (21). Do đó, nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục đích phân loại mười thiết bị CBCT, bằng cách sử dụng mô hình xếp hạng, theo sự phát hiện các cấu trúc nội nha tốt trong sự hiện diện và không có bài kim loại.

Với mục đích như vậy, CBCT trong nội nha cho hình ảnh của các ống tủy chính, lỗ thắt chóp và châu thổ đỉnh đã được đánh giá. Giả thuyết vô hiệu là tất cả CBCT được thực hiện tương tự cho tất cả các tác vụ.

Xem thêm: Hình thái học răng và sửa soạn xoang tủy trong điều trị nội nha

2. Vật liệu và Phương pháp

Nghiên cứu thử nghiệm này được thiết kế theo thể chế địa phương ủy ban đạo đức nghiên cứu. Một con người phantom bao gồm một hộp sọ người khô và một hàm răng hàm dưới được bao phủ bởi Kết hợp-D. Hỗn hợp sáp parafin và các hóa chất khác được điều chế theo Oenning và cộng sự 2019 để mô phỏng sự suy giảm mô mềm (22). Một mô hình lưỡi mix-D là vị trí trong không gian tương ứng của bóng ma (Hình 1A). Hai thiết lập được tạo ra: 

1) Điều kiện không có kim loại (Hình 1B); 

2) Điều kiện có kim loại: mô hình răng tiền hàm dưới thứ hai bên phải được điều trị nội nha và chứa một trụ kim loại bằng hợp kim vàng tự sản xuất (Hình 1C). 

Các ống tủy đã được sửa soạn với file Reciproc R25 (VDW, Munich, Đức) và được lấp đầy bằng cách nén bên sử dụng chất bịt kín AH Plus (Dentsply DeTrey GmbH, Konstanz, Đức). Ngoài ra, thanh dẫn hướng silicone được làm bằng silicone Zetaplus (Zhermack SpA, Badia Polesine, Ý) được sử dụng để tái tạo vị trí của răng để thu nhận hình ảnh.

Thu thập hình ảnh tham khảo

Để có được hình ảnh tham chiếu, vật bắt buộc phải được quét trong công nghiệp máy quét CT siêu nhỏ Nikon XT H 225 (Nikon Metrology Inc, Brighton, MI, USA) đang sử dụng 200 kVp, 350 μA, lọc Cu 2,5 mm và kích thước voxel 40 μm. CT vi mô công nghiệp này hình ảnh tham chiếu được một giám định viên độc lập sử dụng để đánh giá ban đầu sự hiện diện của các cấu trúc giải phẫu tốt và chủ yếu để ghi lại tất cả các hình ảnh CBCT.

Theo đó, điều này đảm bảo CBCT trong nội nha khi đánh giá từng hạng mục công việc cùng một lúc cấp độ giải phẫu của ba quan sát viên có kinh nghiệm khác (Hình 2).

Thu nhận hình ảnh CBCT

Hai thiết lập nói trên được quét bằng mười thiết bị CBCT cho mỗi thiết bị. Thông số phơi nhiễm độ phân giải cao lâm sàng được chọn trong mỗi thiết bị CBCT và được mã hóa bằng các chữ cái (A đến J). Bảng 1 cho thấy tất cả các thiết bị CBCT, nhà sản xuất, mã và thông số phơi sáng.

Đăng ký hình ảnh

Sau đó, đăng ký dựa trên thông tin lẫn nhau đã được thực hiện bằng cách sử dụng phần mềm Amira 2019 (Thermo Fisher Scientific, Waltham, USA / Zuse Institute Berlin, Đức) coi chụp CT vi mô công nghiệp là hình ảnh tham chiếu. Qua lại đăng ký hình ảnh dựa trên thông tin đã được chứng minh là rất hiệu quả trong ứng dụng hình ảnh y tế đa phương thức.

Để tính toán thông tin lẫn nhau giữa hai hình ảnh, phương pháp này đo lường sự phụ thuộc thống kê hoặc dư thừa thông tin giữa các cường độ hình ảnh của voxel tương ứng trong cả hai hình ảnh, được giả định là cực đại nếu hình ảnh được căn chỉnh về mặt hình học (23). Do đó, hình ảnh tham khảo (micro-CT) được sử dụng để phát hiện ban đầu sự hiện diện của các cấu trúc giải phẫu nhỏ, đảm bảo đánh giá CBCT trong nội nha với cấu trúc ở cấp độ giải phẫu giống nhau bởi ba người quan sát.

Ky-hieu-10-thiet-bi-CBCT-duoc-so-sanh-trong-cau-truc-noi-nha
Bảng 1 – 10 Thiết bị CBCT, nhà sản xuất, ký hiệu (từ A đến J) và các thông số so sánh khác

Đánh giá chất lượng hình ảnh chủ quan

Sau khi đăng ký hình ảnh, một tập hợp các hình ảnh CBCT trong nội nha đã được hiển thị cho ba quan sát viên có kinh nghiệm (Hình 2). Hình ảnh đã hiển thị ngẫu nhiên trên cùng một màn hình mà không hiển thị hình ảnh tham chiếu và quan sát viên đã bị mù thiết bị CBCT. Độ sáng, độ tương phản và độ phóng đại của người quan sát không thể sửa đổi và điều chỉnh hình ảnh. Tất cả các hình ảnh đã được xếp hạng từ 1 (tốt nhất) đến 10 (kém nhất) cho khả năng phát hiện các cấu trúc giải phẫu tốt.

Phiên hiệu chuẩn và đánh giá được thực hiện trong môi trường ánh sáng yếu bằng cách sử dụng Màn hình phẳng 24,1 inch (Barco, Kortrijk, Bỉ). Sau 30 ngày, 25% hình ảnh được đánh giá lại để đánh giá khả năng tái tạo nội bộ quan sát viên.

Phân tích thống kê

Mô hình thống kê và phân tích được thực hiện bằng S-Plus cho Linux 8.0 (Phần mềm Tibco, Palo Alto, CA, Hoa Kỳ). Số liệu thống kê Fleiss Kappa đã được sử dụng để tính toán thỏa thuận nội bộ và giữa các máy chủ cho từng thiết bị CBCT riêng biệt. Phân tích này là dựa trên điểm số của người quan sát được chuyển đổi thành một biến nhị phân.

Tích lũy phần trăm mà mỗi thiết bị được xếp hạng trong số năm thiết bị tốt nhất đã được so sánh giữa quan sát đầu tiên và quan sát thứ hai (đối với thỏa thuận nội bộ quan sát viên) và giữa quan sát viên (đối với thỏa thuận giữa các quan sát viên). Các trường hợp trong đó một thiết bị cụ thể luôn được phân loại trong số năm tốt nhất được coi là thỏa thuận hoàn hảo.

Mô hình hỗn hợp tuyến tính chung (GLM) được áp dụng để so sánh 1 CBCT khác nhau thiết bị trong việc hoàn thành nhiệm vụ chẩn đoán. Các mô hình phù hợp với những người quan sát và các câu hỏi liên quan đến các nhiệm vụ như các biến ngẫu nhiên và các thiết bị CBCT là cố định biến để thực hiện xếp hạng. Phân tích này nhằm mục đích chọn các thiết bị tốt nhất. Trong  đánh giá các cấu trúc nội nha đầy thách thức bằng cách sử dụng hai phương pháp lâm sàng khác nhau điều kiện (không có kim loại và có kim loại).

Sự khác biệt giữa các hình ảnh CBCT trong nội nha cho mỗi mục đích đã được tính toán bằng cách sử dụng các hiệu ứng cố định từ các mô hình GLM và ma trận phương sai-hiệp phương sai. Sự hiệu chỉnh để kiểm tra giả thuyết đồng thời theo cho Tukey đã được áp dụng.

Sự khác biệt giữa các thiết bị được đánh giá bằng cách xem xét đầu tiên chức năng tích lũy thực nghiệm của điểm số bằng cách chia từng thứ hạng điểm cho (1 + số điểm). Các giá trị hàm tích lũy theo kinh nghiệm này sau đó phụ thuộc vào probit phép biến đổi, trong đó các lượng tử tương ứng của một phân phối chuẩn chuẩn người đã được thực hiện.

Sau đó, một so sánh nhiều lần với giả thuyết tốt nhất và tồi tệ nhất thiết bị cho mỗi tác vụ và điều kiện (điểm cao hơn và thấp hơn) được thực hiện ở mức 95% Khoảng tin cậy. Phân tích phần dư của các mô hình GLM thông qua một biểu đồ lượng tử thông thường cho thấy rằng các giả định về tính chuẩn mực của phần dư đã đạt được khi sử dụng giá trị chuyển đổi probit.

3. Kết quả

Một kết quả và thống nhất hoàn hảo giữa các quan sát viên đã được tìm thấy trong bốn thiết bị khi áp dụng CBCT trong nội nha (từ A đến D). Đối với thiết bị CBCT từ E đến J, giá trị kappa nằm trong khoảng từ 0,33 đến 0,99. Theo nghiên cứu và thống nhất từ các quan sát viên, kết quả hoàn hảo chỉ được tìm thấy ở thiết bị A.

So-sanh-10-CBCT-trong-noi-nha
Bảng 2 – So sánh điểm trung bình của các thiết bị CBCT để đánh giá cấu trúc nội nha

Bảng 2 – So sánh điểm trung bình của các thiết bị CBCT để đánh giá: ống tủy chính, chóp răng, sàn tủy và lỗ thắt chópBảng 2 cho thấy các cấp bậc trung bình và phạm vi điểm số đạt được của mỗi thiết bị CBCT trong nội nha: đánh giá sàn tủy, đỉnh ống tủy chính, chóp răng và lỗ thắt chóp, lần lượt ở hai điều kiện khác nhau (không có kim loại và có kim loại). Cái bàn cũng chỉ ra sự so sánh nhiều lần của từng vị trí CBCT với vị trí tốt nhất và kém nhất thiết bị được xếp hạng cho từng nhiệm vụ và điều kiện chẩn đoán.

Với mục đích như vậy, một lớp ba cấp độ phân loại được tạo ra bằng cách sử dụng các sắc thái của màu xám. Màu xám nhạt hơn là được sử dụng để hiển thị các thiết bị CBCT được xếp hạng tốt nhất. Ngược lại, màu xám đậm hơn thể hiện thiết bị có thứ hạng kém nhất tương tự. Trong điều kiện không có kim loại, thiết bị B đạt điểm tốt nhất cho tất cả các nhiệm vụ chẩn đoán. Thiết bị F và J cũng có mức tệ nhất tương tự so với những người khác.

Khi có mặt kim loại, Thiết bị A đã đạt được điểm cao hơn, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với thiết bị D. Ngược lại, xếp hạng của thiết bị J kém hơn đáng kể so với các thiết bị khác, như cũng được thể hiện trong Bảng 2.

4. Thảo luận

Trong nghiên cứu này, giả thuyết vô hiệu đã bị bác bỏ vì nội nha đánh giá cấu trúc giải phẫu tốt có sự khác biệt đáng kể giữa các thiết bị khi áp dụng CBCT trong nội nha khác nhau trong điều kiện không có kim loại và có kim loại. Khi một Kiểm tra CBCT trong nội nha là bắt buộc, cài đặt phơi sáng tối ưu hóa nên được sử dụng để tính cho nhiệm vụ chẩn đoán (22) Sự khác biệt được tìm thấy có thể được giải thích bởi đặc tính kỹ thuật của từng thiết bị CBCT (19, 20).

Mặc dù tất cả các giao thức áp dụng CBCT trong nội nha được chọn ở chế độ ‘độ phân giải cao’, độ phân giải không gian thực tế bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố dành riêng cho thiết bị như kích thước tiêu điểm, kích thước pixel của máy dò, độ phóng đại hệ số, số lượng phép chiếu và bộ lọc tái tạo (19). Ngày nay, có một sự thay đổi liên quan đến các tính năng vật lý và kỹ thuật; do đó, các máy khác nhau có hiệu suất khác nhau cho các nhiệm vụ chẩn đoán cụ thể (19, 24-26). Sự thay đổi này có thể càng rõ ràng hơn khi vật liệu kim loại có mặt trong tập quét.

Các nhiệm vụ nội nha phụ thuộc vào thiết bị CBCT, với ba thiết bị cho phép để phát hiện tính năng nội nha tốt hơn trong trường hợp không có đồ tạo tác kim loại. Với sự hiện diện của kim loại, hai thiết bị hoạt động tốt hơn các thiết bị khác. Chỉ một thiết bị CBCT (A) được xếp hạng cao nhất quán cho tất cả các nhiệm vụ và thiết lập.

Một hành vi ngược lại là được quan sát đối với thiết bị khác (J). Vật liệu dày đặc thường được sử dụng trong nội nha phương pháp điều trị có thể gây ra hiện tượng tạo tác theo thiết bị cụ thể, làm giảm chất lượng hình ảnh xuống mức khác nhau phạm vi cho mỗi thiết bị CBCT (6-8, 27).

Về ống tủy chính, sự hiện diện của trụ kim loại ở 1/3 giữa có thể đã ảnh hưởng đến khả năng phát hiện của nó. Trong phần ba đỉnh chỉ có gutta percha.

Các cuộc điều tra trước đây phát hiện ra rằng các đồ tạo tác từ các đồ vật bằng kim loại có tác động cao hơn về chất lượng hình ảnh, làm cho việc chẩn đoán khó khăn hơn (28-30). Mặt khác, ảnh hưởng của các hiện vật từ gutta-percha và sealer khác nhau trong các tài liệu hiện tại (7, 27,28).

Xem thêm: J. Morita chiếm trọn 2 vị trí đầu tiên trong Báo cáo Khoa học Đánh giá 10 CBCT tốt nhất

Đối với đánh giá lỗ thắt chóp, nhiều thiết bị CBCT hơn đạt được điểm số tương tự về mặt thống kê so với xếp hạng tốt nhất, bất kể sự hiện diện của kim loại. Kết quả này nằm trong hàng với độ đặc hiệu và độ nhạy cao để phát hiện lỗ thắt chóp đã được nghiên cứu trong tài liệu (13). Mặt khác, đối với sự phân chia chóp tủy, với sự có mặt của kim loại, chỉ có ba thiết bị CBCT nhận được điểm số tốt nhất, phù hợp với một nghiên cứu trước đó cho thấy độ chính xác thấp của CBCT để phát hiện phân nhánh (3, 5).

Một trong những ưu điểm chính của nghiên cứu này là khả năng tái lập và thiết lập so sánh thực tế lâm sàng. Việc sử dụng một bóng ma nhân hình với răng mô-đun có các thách thức nội nha cụ thể được phép đánh giá giống nhau cấu trúc trong mười thiết bị CBCT khác nhau. Sau đó, đăng ký hình ảnh được tiêu chuẩn hóa khu vực quan tâm (21, 23).

Ngoài ra, một hộp sọ người khô được phủ hỗn hợp-D vật liệu cung cấp độ suy giảm tương tự như quét lâm sàng (22). Hơn nữa, nghiên cứu hiện tại không hoạt động với các tác vụ mô phỏng. Do đó, tất cả các nhiệm vụ chẩn đoán được đánh giá là tự nhiên có từ trước. Mặt khác, nghiên cứu của chúng tôi không thể xem xét bệnh nhân chuyển động, là một yếu tố vốn có đối với quét lâm sàng ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh (31, 32).

Cần phải nói rằng nghiên cứu của chúng tôi không nhằm mục đích so sánh độ chính xác chẩn đoán hoặc hiệu quả của thiết bị CBCT trong nội nha. Do đó, mặc dù có thể nhận thấy các biến thể đáng kể liên quan đến chất lượng hình ảnh giữa các máy khác nhau, vẫn còn điều tra thêm điều cần thiết để phân tích tác động của những điểm khác biệt này đối với việc thực hiện một thử thách phát hiện các cấu trúc nội nha tốt.

Người ta phải ghi nhớ rằng một thiết bị CBCT trong nội nha phải cung cấp hình ảnh có chất lượng hình ảnh đủ cho một nhiệm vụ chẩn đoán cụ thể. Tuân theo ALADAIP (ở mức thấp nhất có thể chấp nhận được về mặt chẩn đoán là theo hướng chỉ định Nguyên tắc và dành riêng cho bệnh nhân), các thông số phơi nhiễm của thiết bị CBCT phải điều chỉnh cho từng bệnh nhân và tình trạng lâm sàng để cung cấp đủ hình ảnh chất lượng để chẩn đoán với liều bức xạ thấp nhất có thể (33).

Kết quả của chúng tôi làm nổi bật sự đa dạng về chất lượng và xếp hạng của một số thiết bị CBCT trong nội nha. Do đó, sự khác biệt giữa Thiết bị CBCT nên được xem xét khi giới thiệu bệnh nhân đến khám nội nha đánh giá, đặc biệt khi bệnh nhân đã phục hình hoặc cấy ghép kim loại trước đó. Một có thể chọn sử dụng các thiết bị cụ thể khi phát hiện thích hợp ống tủy chính, lỗ thắt chóp và chóp tủy là cần thiết.

Trong trường hợp bệnh nhân có các vật liệu có mật độ cao hiện tại, việc giới thiệu đến CBCT thậm chí có thể hạn chế hơn, vì chỉ có một số thiết bị cho thấy khả năng phát hiện tốt các cấu trúc giải phẫu tinh vi này khi các vật thể kim loại món quà. Rõ ràng là ngay cả với sự lựa chọn tốt nhất có thể của thiết bị CBCT trong nội nha và phác đồ, chẩn đoán nội nha hiệu quả chỉ có thể đạt được khi đọc CBCT kết hợp với tiền sử nha khoa toàn diện và các phát hiện lâm sàng (34, 35).

5. Kết luận

CBCT trong nội nha là yếu tố mang tính quyết định kết quả điều trị ca nội nha, và điều này bị ảnh hưởng bởi sự hiện diện của kim loại.

6. Lời cảm ơn

Nghiên cứu này được hỗ trợ bởi các nguồn tài trợ sau: Coordenação de

Cải thiện Nhân sự Giáo dục Đại học (CAPES) – Mã tài chính 001, São

Quỹ nghiên cứu Paulo – FAPESP (2019 / 22885-0), Liên minh Châu Âu Horizon 2020

Chương trình Nghiên cứu và Đổi mới dưới sự tài trợ của Marie Skłodowska-Curie thỏa thuận số 754513 và Quỹ Nghiên cứu Đại học Aarhus (AIAS 15 COFUND) và Fundação de Apoio à Pesquisa do Distrito Federal (giao thức 16 23106.013588 / 2019-5).

Các tác giả phủ nhận bất kỳ xung đột lợi ích nào liên quan đến nghiên cứu này

Hình 1

Mo-hinh-so-nguoi-va-toan-bo-ham-duoi-co-dieu-tri-noi-nha
Mô hình sọ người và toàn bộ hàm dưới có điều trị nội nha
  1. A) Một hộp sọ người phantom khô với phần mũ được phủ hỗn hợp-D; 
  2. B) Hàm dưới không có kim loại; 
  3. C) Hàm dưới có răng tiền hàm được điều trị nội nha bằng vật liệu kim loại và hỗn hợp phục hồi.

Hình 2

Anh-chup-2-lat-cat-sau-dieu-tri-noi-nha
Ảnh chụp lát cắt axial và sagittal sau điều trị nội nha

Hình ảnh tham khảo (lát cắt axial và sagittal) từ CT vi mô công nghiệp hiển thị tất cả các chẩn đoán nội nha đã được đánh giá. 

A – ống tủy hẹp, B – lỗ thắt chóp, C – lỗ chóp phụ.

Hình 3

Hinh-anh-chup-boi-10-CBCT-trong-noi-nha
Bảng 3: So sánh độ lóa bởi kim loại khi chụp bởi 10 thiết bị CBCT

So sánh hình ảnh CBCT với thiết bị tốt nhất và xấu nhất theo giả định trong hai điều kiện (không có kim loại và có kim loại). Các thiết bị CBCT được đánh dấu + không khác so với mức tốt nhất (khoảng tin cậy 95%), các nhiệm vụ được đánh dấu với – gần với mức kém nhất (điểm thấp hơn) và những người được đánh dấu bằng ≠ khác nhau từ tốt nhất và xấu nhất.

Báo cáo: Journal of Endodontics

Tổng hợp: Công ty ANH & EM

Xem thêm: BIR Publications (So sánh thiết bị Micro-CT và CBCT trên đánh giá cấu trúc khớp thái dương hàm)

Viết một bình luận

RELAX. ENJOY.

Nộp CV của bạn

Đăng ký sửa tay khoan miễn phí