PHẪU THUẬT KHOAN DẪN LƯU
Khi không có sưng, khoan dẫn lưu là phẫu thuật khoan thủng xương ổ răng qua vùng vỏ xương để giải phóng vùng dịch mô ứ đọng gây đau. Phương pháp này được sử dụng trong quá khứ nhằm giảm đau cho bệnh nhân bị đau quanh chóp nhiều và dai dẳng. Kỹ thuật này sử dụng mũi khoan chuyên dụng đi xuyên qua xương vỏ vào vùng xương xốp, thường không cần cắt lật vạt. Việc làm này nhằm tạo một đường dẫn lưu từ vùng mô quanh chóp. Mặc dù những nghiên cứu gần đây cho thấy những thất bại của phương pháp khoan dẫn lưu ở những bệnh nhân bị viêm tuỷ không có khả năng hồi phục với viêm nha chu quanh chóp cấp hoặc răng hoại tử tuỷ có triệu chứng với thấu quang quanh chóp, nhưng vẫn có một vài người vẫn còn ủng hộ việc khoan dẫn lưu nhằm xử trí cơn đau quanh chóp cấp tính và không dứt. Các bác sĩ lâm sàng cần nhận thức được rằng việc gây tê tại chỗ có thể gặp khó khăn. Ngoài ra, cần chăm sóc chu đáo nhằm tránh những chấn thương do vô ý có thể gây tổn thương không hồi phục lên chân răng và những cấu trúc xung quanh, chẳng hạn như lỗ cằm, thần kinh ổ răng dưới hoặc xoang hàm.
Tuỷ hoại tử và nội nha một lần hẹn
Mặc dù điều trị nội nha một lần hẹn cho răng vị viêm tuỷ không có khả năng hồi phục không có chống chỉ định nhưng điều trị nội nha một lần hẹn ở răng có tuỷ hoại tử và răng đã được điều trị trước đây lại không tránh khỏi những tranh cãi. Trong những trường hợp răng bị hoại tử tuỷ, nghiên cứu co thấy không có sự khác biệt về đau sau điều trị nếu ống tuỷ được trám bít tại thời điểm cấp cứu và thời điểm một ngày sau đó. Mặc dù một vài nghiên cứu gần đây về tiên lượng lâu dài của những điều trị này, đặc biệt là những trường hợp có viêm quanh chóp cấp, một vài nghiên cứu, bao gồm thử nghiêm lâm sàng CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials – Tiêu chuẩn thống nhất những báo cáo thử nghiệm) cho thấy không có sự khác biệt về kết quả giữa điều trị một lần hẹn và hai lần hẹn.
Sưng
Vùng mô bị sưng có thể liên quan đến áp xe quanh chóp cấp tính tại thời điểm thăm khám ban đầu, hoặc cũng có thể xảy ra giữa các lần hẹn hoặc cũng có thể xảy ra do biến chứng sau điều trị nội nha. Sưng có thể khu trú hoặc lan toả, phập phồng hoặc chắc. Sưng khu trú chỉ giới hạn trong khoang miệng trong khi sưng lan toả, hoặc viêm mô tế bào thì lan rộng hơn, phát triển đến vùng mô mềm cạnh đó.
Sưng có thể được kiểm soát bằng cách dẫn lưu thông qua ống tuỷ hoặc bằng phương pháp rạch dẫn lưu. Như được thảo luận ở chương 15, kháng sinh cũng là một phần không thể thiếu trong việc xử lý sưng. Phương thức chủ yếu để xử lý sưng thứ phát trong viêm nhiễm có nguồn gốc nội nha là dẫn lưu và loại bỏ nguồn gốc gây nhiễm trùng. Khi sưng khu trú, việc dẫn lưu qua các ống tuỷ sẽ phù hợp hơn. Dù cho có dẫn lưu hiệu quả thế nào thì làm sạch và khử khuẩn ống tuỷ là điều tối quan trọng để thành công, vì sự hiện diện của vi khuẩn còn lại trong hệ thống ống tuỷ sẽ quyết định liệu có xảy ra nhiễm trùng cấp tính hay không. Trong trường hợp sưng dai dẳng, dùng áp lực ngón tay ấn vào niêm mạc trên chỗ sưng có thể giúp dẫn lưu dễ dàng hơn. Một khi các ống tuỷ đã được làm sạch và khô thì đường thông nên được đóng lại. Ở những trường hợp này, người ta có xu hướng thường dùng calcium hydroxide đặt trong ống tuỷ.
Rạch dẫn lưu
Thông thường cần dẫn lưu từ vùng mô mềm bị sưng. Điều này có thể được thực hiện bằng cách rạch dẫn lưu. Rạch dẫn lưu được chỉ định khi viêm mô tế bào dai dẳng hoặc thay đổi bất định. Một đường dẫn lưu sẽ giúp ngăn chặn sự lan rộng của nhiễm trùng. Rạch dẫn lưu cho phép giảm quá trình tăng áp lực trong vùng mô mềm đang bị phù và có thể giảm đau cho bệnh nhân. Đường rạch tạo đường dẫn lưu không chỉ cho vi khuẩn và sản phẩm của chúng mà còn cho các chất trung gian gây viêm liên quan đến sự lan rộng của viêm mô tế bào.
Những nguyên tắc cơ bản trong rạch dẫn lưu:
- Cắt tại vị trí sưng phồng nhất
- Cắt nhẹ nhạng, xuyên sâu hơn vào mô bên dưới, đi qua toàn bộ tất cả các phần của khoang áp xe, cuối cùng mở rộng đến chân răng nhiễm trùng vốn là nguồn gốc của bệnh lý. Điều này giúp phá vỡ và dẫn lưu vùng dịch viêm và nhiễm trùng.
- Để tăng hiệu quả dẫn lưu, vùng tổn thương cần được rửa sạch bằng cách súc miệng bằng nước muối. Việc ứng dụng nhiệt lên vùng mô nhiễm trùng trong miệng sẽ làm cho các mạch máu nhỏ giãn ra, dẫn đến tăng sự lưu thông mạch máu và tăng quá trình miễn dịch bảo vệ vật chủ.
Sưng lan toả có thể trở thành một vấn đề cấp cứu liên quan đến tính mạng. Vì sự lan rộng của nhiễm trùng có thể dịch chuyển giữa các cân cơ và dây chằng bám của cơ, những cấu trúc sống còn có thể bị tổn thương và cản trở đường thở. Lúc này bắt buộc bác sĩ lâm sàng phải liên lạc thường xuyên với bệnh nhân để đảm bảo rằng nhiễm trùng không tiến triển nặng hơn và cần chăm sóc y tế khi cần thiết. Nên kê đơn thuốc kháng sinh và giảm đau, bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ trong vài ngày tiếp theo đó hoặc cho đến khi bệnh lý có sự cải thiện rõ rệt. Những bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm độc, nhiệt độ tăng, suy nhược, hệ thần kinh trung ương bị ảnh hưởng, hoặc đường thở bị tổn thương cần được chuyển đến chuyên gia về phẫu thuật miệng hoặc những cơ sở chăm sóc y tế ngay lập thức để được can thiệp kịp thời.
Răng đã được điều trị nội nha trước đây và nay có triệu chứng
Xử lý cấp cứu những răng đã được điều trị nội nha trước đây có lẽ là một thử thách lớn và tốn nhiều thời gian. Điều này càng khó khăn hơn khi răng có mang phục hồi lớn bao gồm cả chốt và cùi giả, mão răng và cầu răng. Tuy nhiên, mục tiêu điều trị cũng giống như trường hợp xử lý răng bị hoại tử tuỷ. Loại bỏ các chất bẩn trong hệ thống ống tuỷ và dẫn lưu. Để tạo được đường vào vùng mô quanh chóp có thể cần phải tháo bỏ chốt và chất trám bít ống tuỷ, cũng như làm thông những ống tuỷ bị tắc hoặc bị khấc. Nếu như không thể làm sạch hệ thống ống tuỷ và dẫn lưu được vùng mô quanh chóp thì triệu chứng đau có thể vẫn còn tiếp diễn. Cần đánh giá cẩn thận khả năng, tính thực tế và tính khả thi của việc điều trị lại hệ thống ống tuỷ trước khi bắt đầu điều trị, vì việc điều trị lại theo cách truyền thống có thể không phải là kế hoạch điều trị tối ưu.
Mở răng để trống
Trong những trường hợp hiếm gặp, vùng mô quanh chóp có thể vẫn tiếp tục tiết dịch. Với những trường hợp này, bác sĩ có thể chọn lựa cách mở răng để trống một lúc cho dịch thoát hết và sau đó tiếp tục điều trị, nếu được thì hy vọng có thể giải quyết trong cùng một lần hẹn.
Trong quá khứ, khi răng bị hoại tử có cơn đau cấp tính nhưng không có sưng hoặc sưng lan toả, thì 19,4% đến 71,2% các chuyên gia nội nha được khảo sát sẽ mở răng để trống giữa các lần hẹn.Tuy nhiên, những y văn gần đây đã xác nhận rằng cách điều trị này sẽ không giải quyết được vấn đề và còn làm cho việc điều trị trở nên phức tạp hơn. Vì lý do đó, mở răng để trống giữa các lần hẹn không được khuyến khích làm. Thậm chí đã có những ca lâm sàng báo cáo rằng tìm thấy vật lạ tại vùng mô quanh chóp ở răng được mở để trống dẫn lưu. Tuy nhiên, mở răng để trống giữa các lần hẹn có thể giúp cho việc dẫn lưu và xử lý đau là một điều không có gì cần phải bàn cãi. Vào tháng 8 năm 1977 và một lần nữa vào năm 1982, người ta đề nghị rằng vấn đề mở răng để trống còn liên quan hơn đến việc đóng chúng lại như thế nào sau đó. Ông nhận thấy rằng việc hoàn tất sửa soạn ống tuỷ trước khi đóng răng có tỉ lệ thành công là 96,7%.
Biên dịch: BS Lương Thị Quỳnh Tâm
Nguồn: Kenneth M. Hargreaves, Stephen Cohen. “Cohen’s Pathways of the pulp”
Bài đăng lần đầu ngày: 19 Tháng mười hai, 2017 @ 11:37 sáng
