Burstone phân loại ba loại di chuyển răng riêng biệt nhưng có sự chồng chéo nhau trong quá trình răng di chuyển. Chúng là: Giai đoạn ban đầu – Giai đoạn trễ – Sau giai đoạn trễ.
GIAI ĐOẠN BAN ĐẦU
Giai đoạn đầu của sự di chuyển răng xảy ra ngay lập tức sau khi đặt lực lên một răng. Giai đoạn này đặc trưng bởi sự thay đổi vị trí của răng trong xương ổ của nó. Sự di chuyển răng trong khoảng nha chu và sự uốn cong xương ổ răng có thể là gây ra điều này. Mức độ di chuyển gần như giống nhau với lực nhẹ và mạnh.
GIAI ĐOẠN CHẬM
Giai đoạn chậm đặc trưng bởi sự di chuyển răng rất ít hoặc không có sự di chuyển nào. Trong giai đoạn này, các thành phần tế bào xung quanh vùng liên quan được kích hoạt làm răng di chuyển. Giai đoạn chậm dài hơn nếu đặt lực mạnh, vì vùng hyaline hóa rộng và sự tiêu xương diễn ra sau. Giai đoạn chậm ngắn hơn nếu đặt lực nhẹ hơn. Vùng hyaline hóa và tiêu xương phía trước (nếu có) rất ít.
SAU GIAI ĐOẠN CHẬM
Giai đoạn này được đặc trưng bởi việc loại bỏ mô hyaline và chuyển động răng. Chuyển động thông qua trung gian hủy cốt bào và có sự tiêu bề mặt xương đối diện với dây chằng nha chu hay sự tiêu xương ở phía sau.
TIÊU XƯƠNG
Tiêu xương căn bản nghĩa là sự loại bỏ xương bởi sự thay đổi tế bào tại vùng bị ép. Có hai kiểu tiêu xương phụ thuộc vào cường độ lực tác động:
- Trực tiếp/mặt trước
- Xói mòn/hướng về phía sau
TIÊU XƯƠNG TRỰC TIẾP PHÍA TRƯỚC
Thuật ngữ tiêu xương trực tiếp phía trước ngụ ý rằng các hủy cốt bào được hình thành trực tiếp dọc theo bề mặt xương tương ứng ở vùng có dây chằng nha chu bị nén. Nếu như có phản ứng này thì dây chằng nha chu cần phải bị nén ở mức độ mà không gây thuyên tắc mao mạch và chỉ gây ra rất ít hoặc nếu lý tưởng nghĩa là không gây ra quá trình hialin hóa. Điều này chỉ có thể khi lực gần với áp lực mao mạch, chẳng hạn 20-26gm/sq cm bề mặt chân răng.
Oppenheim và Schwarz có công trong việc phát hiện ra lực chỉnh nha tối ưu. Mức độ lực này di chuyển răng nhanh theo hướng mong muốn và gây hại tối thiểu cho mô xung quanh và do đó dẫn đến sự thoải mái tối thiểu cho bệnh nhân. Hiếm khi có thể tính toán được chính xác lực trong điều kiện lâm sàng, nhưng việc sử dụng lực nhẹ liên tục được khuyến nghị.
TIÊU XƯƠNG NGẦM
Tiêu xương ngầm thấy được khi dùng lực mạnh để di chuyển răng. Việc sử dụng lực mạnh dẫn đến phong tỏa mạch máu ở vùng chịu áp lực do lực nén giữa chân răng và xương ổ răng. Ở vùng này, có sự co lại dần dần của dây chằng nha chu và trở nên mất chức năng, với sự hoại tử vô khuẩn của các nhân tố tế bào trong dây chằng nha chu. Vì hình ảnh mô học của các tế bào vùng này (với cấu trúc lỏng lẻo riêng biệt, các hạt nhân có thể co lại và biến mất) và vùng vô mạch được xem như bị hyaline hóa.
Hình 4. Những thay đổi được quan sát thấy trong suốt quá trình hình thành vùng hyaline
Điều quan trọng là phân biệt giữa hyanline hóa mô liên kết với vùng bị hyaline hóa trong quá trình di chuyển răng. Vùng hyaline hóa không phải là hyanline hóa mô liên kết nhưng lại đại diện cho việc không thể tránh khỏi chuyện mất các tế bào khi sự cung cấp máu hoàn toàn bị cắt. Vị trí và sự mở rộng của vùng hyaline phụ thuộc vào các nhân tố khác nhau.
Bảng 2. Vị trí và mức độ mở rộng của vùng hyaline hóa phụ thuộc vào những yếu tố dưới đây
Nhân tố hóa học
– Bản chất của chuyển động, chẳng hạn như nghiêng, di chuyển tịnh tiến, lún răng, etc.
– Mức độ của lực, chẳng hạn nhẹ hay mạnh
– Tỉ lệ gián đoạn của lực, chẳng hạn liên tục hay bị gián đoạn
Nhân tố giải phẫu
– Hình dạng của xương, chẳng hạn xương xốp hay xương vỏ
– Bờ viền bề mặt xương
Sau một vài ngày trì hoãn, các nhân tố tế bào từ vùng dây chằng nha chu không bị tổn thương gần đó xâm nhập vào vùng hyaline hóa và các hủy cốt bào trong vùng tủy xương cạnh đó bắt đầu loại bỏ xương gần vùng dây chằng nha chu hoại tử. Quá trình này được miêu tả như là một sự tiêu xương ngầm, kể từ khi có sự tấn công bên dưới lamina dura hơn là vùng dây chằng nha chu. Sự di chuyển răng này có giai đoạn muộn kéo dài – khi mô bị hyaline hóa biến mất sau khi xảy ra quá trình tiêu xương ngầm.
Bảng 3. Đáp ứng sinh lý đối với lực mạnh liên tục trên sự di chuyển răng
Thời gian Sự thay đổi
3-5 giây Mách máu trong PDL bị bít lại bên phía chịu áp lực
Vài phút Máu bị cắt hoàn toàn ở vùng bị ép
Vài giờ Tế bào bị chết ở vùng bị ép
3-5 ngày Biệt hóa tế bào ở vùng lân cần, tiêu xương ngầm bắt đầu
7-14 ngày Tiêu xương ngầm tiêu đi phần lamina dura đối diện với vùng PDL bị ép, răng di chuyển
Hình ảnh tiêu xương thay đổi tùy thuộc những loại lực khác nhau. Trên lâm sàng, lực nhẹ liên tục giúp răng di chuyển hiệu quả nhất và khiến bệnh nhân ít khó chịu nhất. Lực mạnh gián đoạn mặc dù ít hiệu quả hơn nhưng cũng có thể chấp nhận trên lâm sàng. Lực mạnh liên tục cần tránh trên lâm sàng vì có khả năng gây hậu quả có hại.
Bảng 4. Lực chỉnh nha
Thời gian lực chỉnh nha được phân loại dựa trên thời gian thoái lực:
Liên tục: lực được duy trì ở một mức độ thấy được so với ban đầu ở bệnh nhân từ lần hẹn đầu cho đến lần hẹn tiếp theo, chẳng hạn như thun, lò xo Niti, v.v…
Gián đoạn: mức độ lực giảm xuống 0 giữa những lần kích hoạt. Chẳng hạn như lực tạo ra bởi ốc vặn, v.v…
Lực ngắt quãng: mức độ lực giảm đột ngột xuống 0 khi bệnh nhân tháo khí cụ chỉnh nha. Lực tạo ra khi bệnh nhân kích hoạt khí cụ, chẳng hạn như hàm tháo lắp, headgear, v.v…
Những loại di chuyển phổ biến nhất liên quan đến di chuyển răng trong chỉnh nha là nghiêng răng, di chuyển tịnh tiến, lún răng và trồi răng. Về mặt biểu đồ, chúng ta dễ dàng hiểu được mối tương quan giữa sự tiêu xương được gây ra và mức độ lực cần thiết để tạo ra một di chuyển nào đó.
Hình 5A. Lực 50-75gm đủ để làm nghiêng răng
Hình 5B. Lực 100-150gm cần để di chuyển tịnh tiến
Hình 5C. Lực 15-25gm tạo lực lún. Trồi răng không tạo vùng nén lên dây chằng nha chu
Bảng 5. Tác động có hại của lực chỉnh nha
Tác động lên tủy răng
– Đáp ứng viêm nhẹ và thoáng qua trong tủy răng, ít nhất là tại thời điểm răng bắt đầu di chuyển, nhưng về mặt lâu dài thì không quan trọng.
– Một chuyển động đột ngột đủ lớn của chóp răng có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến mạch máu đi vào tủy răng.
– Theo một số nghiên cứu, các răng đã được điều trị tủy dễ bị tiêu chân răng trong quá trình điều trị nội nha hơn những răng có tủy sống.
Tác động lên cấu trúc chân răng
Tái tạo chân răng là một đặc điểm hằng định của di chuyển răng trong chỉnh nha, nhưng mất cấu trúc răng vĩnh viễn sẽ xảy ra khi quá trình sửa chữa không thay thế phần xi măng răng bị tiêu ban đầu
Tiêu chân răng trên mức trung bình có thể dự đoán được nếu răng có những tình trạng sau:
– Chân răng hình nón với đỉnh nằm ở chóp răng
– Hình dạng chân răng dị dạng
– Tiền sử bị chấn thương
– Chóp răng tiếp xúc với xương vỏ
– Lực quá mạnh trong quá trình điều trị chỉnh nha, đặc biệt nếu sử dụng lực mạnh liên tục
Tác động lên chiều cao xương ổ răng
– Mất chiều cao xương ổ răng quá mức hầu như không thấy do biến chứng của di chuyển răng trong chỉnh nha.
– Hầu hết không vượt quá 1mm, sự thay đổi lớn nhất xảy ra ở vị trí nhổ răng.
Răng lung lay
– Trên X quang, có thể thấy khoảng dây chằng nha chu giãn rộng trong quá trình di chuyển răng trong chỉnh nha.
– Lực càng mạnh thì tiêu xương ngầm càng nhiều, răng càng lung lay
– Nếu trăng lung lay nhiều trong suốt quá trình chỉnh nha, tất cả các lực nên dừng lại cho đến khi răng bớt lung lay đến mức độ trung bình.
Đau liên quan đến điều trị chỉnh nha
– Đau ở bất kỳ dạng nào liên quan nhiều đến cá nhân bệnh nhân.
– Đau liên quan đến sự phát triển của các vùng thiếu máu cục bộ trong dây chằng nha chu. Do đó, lực càng mạnh thì càng đau.
– Nếu dùng lực nhẹ, mức độ cơn đau bệnh nhân phải trải qua có thể giảm bằng cách cho bệnh nhân nhai trong suốt 8 giờ sau khi kích hoạt khí cụ chỉnh nha.
Xem thêm: Duy trì cố định có cầu dán
Xem thêm: VTO nha khoa: phân tích sự di chuyển răng trong chỉnh nha
TẠO XƯƠNG
Sự hình thành xương cơ bản là kết quả của quá trình lắng đọng xương nhờ các nguyên bào tạo xương. Như là tiền thân của quá trình hình thành xương, lượng nguyên bào sợi và nguyên bào xương tăng lên ở vùng bị căng. Tăng số lượng tế bào xảy ra bởi quá trình phân bào. Những tế bào mới được tạo ra có hình dạng đặc trưng với nhân tối màu. Dấu hiệu đầu tiên của việc tăng số lượng tế bào được thấy trong vòng 30 đến 40 giờ sau khi đặt lực ban đầu.
Ngay sau khi bắt đầu gia tăng tế bào, xương lắng đọng dọc theo vùng các bó sợi bị kéo căng dẫn đến sự hình thành các lá xương. Quá trình canxi hóa lớp sâu nhất của xương bắt đầu khi mô mới tạo ra tăng độ dày. Mô canxi hóa mới tồn tại lâu hơn được gọi là bó xương. Lớp bề mặt của xương vẫn không được canxi hóa.
Khi bó xương mới đạt được một độ dày nhất định nào đó, nó trở thành những phiến xương với chất cơ bản là những sợi fibril nhỏ. Sự tái tổ chức này tùy thuộc vào sự di chuyển sinh lý của răng và tuổi của bệnh nhân. Tuổi của bệnh nhân cũng có thể đóng một vai trò trong việc quyết định loại và số lượng xương được hình thành.
KIỂM SOÁT SINH HỌC DI CHUYỂN RĂNG
Các tế bào đáp ứng với các tín hiệu từ những tế bào khác và thay đổi trong môi trường.
Tín hiệu ngoài tế bào có thể là:
Nội tiết tố (endocrine) – các cơ quan nội tiết giải phóng hormone, thường được vận chuyển bằng máu đến các tế bào đích.
Tín hiệu cận tiết (paracrine) – tế bào gần với tế bào đích và hợp chất được phóng thích (chất trung gian địa phương) chỉ ảnh hưởng lên nhóm tế bào cạnh nó.
Tín hiệu tự tiết (autocrine) – các tế bào tự đáp ứng với những chất do tự chúng tiết ra.
Một số hormone gắn kết với các thụ thể bên trong tế bào; những hormone khác gắn kết với thụ thể trên bề mặt tế bào:
Thụ thể trong tế bào – steroids, axit retinoic và thyroxine, mất nước, đi vào tế bào và liên kết với các thụ thể nhất định trong crytosol hoặc nhân tế bào và hoạt động trên DNA nhân để thay đổi quá trình sao chép mã.
Thụ thể trên bề mặt tế bào – peptide và protein hormon, prostaglandins, amino axit, epinephrine và các phân tử hòa tan trong nước.
—
Nguồn: Gurkeerat Singh (2007), “Textbook of Orthodontics“, 2nd edition, Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd
Biên dịch: BS Lương Thị Quỳnh Tâm
Bài đăng lần đầu ngày: 10 Tháng sáu, 2019 @ 1:56 chiều
