Series tự học chỉnh nha: Trình tự dây chung chuẩn

Để có 1 Case chỉnh nha hoàn hảo thì việc đi dây cung phải chính xác. Nhưng làm sao để biết ta có đi chính xác hay không? Trong Series tự học chỉnh nha hôm nay chúng ta sẽ cùng tìm hiểu về trình tự dây cung chuẩn.

Tự học chỉnh nha: Trình tự dây chung chuẩn

1. Sơ lược hệ thống dây cung chỉnh nha.

1.1. Theo hình dạng cung hàm

• Dây hình trứng (trứng)

• Dây hình vuông (dây chữ nhật)

• Dây hình tam giác (tapered).

Để đảm bảo điều trị kết quả tốt và duy trì vững ổn thì nên chọn dây cung theo hình dạng của cung hàm từ thời điểm ban đầu. Mọi sự thay đổi hình dạng dây cung đều có thể dẫn đến tái phát sau điều trị.

1.2. Theo hình dạng lát cắt của dây

– Dây thiết diện tròn

– Dây thiết diện vuông

– Dây bện: Để tăng thêm tính đàn hồi cho vật liệu cứng (như thép không rỉ). Có thể gặp dây bện từ nhiều sợi thép SS nhỏ.

1.3. Theo đặc tính của dây:

a. Dây Niti: Là loại dây cung đàn hồi có hai đặc tính quan trọng là tính nhớ và tính siêu đàn hồi. Tính nhớ là khả năng trở lại hình dạng ban đầu sau khi biến dạng dẻo.

Hợp kim Ni-Ti đầu tiên được sử dụng chế tạo dây trong chỉnh nha là Nitinol dưới dạng martensite ổn định vào cuối thập niên 70. Dây Nitinol có đặc điểm đàn hồi cao, cứng nhưng lại thiếu tính dẻo. Để khác phục nhược điểm nhiều sản phẩm khác ra đời với tính dẻo cao hơn so với Nitinol. Những sản phẩm này được xếp vào loại M-NiTi.

Cuối thập niên 80, một sản phẩm mới của NiTi nữa ra đời, với tính dẻo cao vượt trội so với các loại sản phẩm M-NiTi, có đặc điểm cấu trúc hạt austenite. Thiết bị này được gọi là A-NiTi, hay còn gọi là Chinese-NiTi, do phát triển đầu tiên ở Trung Quốc.

Trong chỉnh nha cố định, dây A-NiTi rất hữu ích trong pha làm thẳng và làm phẳng và dưới dạng dây tròn, nhưng trong những giai đoạn sau cần độ cứng thì dây M-NiTi lại thích hợp hơn, và thường sử dụng dưới dạng dây vuông.

b. Dây TMA (dây Beta): cũng là loại cung đàn hồi được sử dụng phổ biến, tuy giá thành cao hơn dây Niti. TMA có đặc điểm cứng hơn M-NiTi, nhưng dẻo hơn cung thép. TMA rất thích hợp trong các giai đoạn trung gian giữa pha làm thẳng và pha kết thúc, cũng như các cung phụ có tác dụng đánh lún răng.

c. Dây kích hoạt nhiệt (HaNT): Là dây cung mềm ra khi làm lạnh và quay trở lại trạng thái của dây cung Niti sau khi nguội.

d. Dây cung không đàn hồi: Thường sử dụng dây thép không rỉ (gọi tắt là dây SS) hoặc hợp kim Crom-Cobalt. Để tạo lực chỉnh nha khi sử dụng cung không đàn hồi, cần phải bẻ dây để tạo lực. Bẻ dây với dây không đàn hồi được thực hiện rất phổ biến với kỹ thuật Edgewise. Với kỹ thuật dây thẳng, cung không đàn hồi sử dụng chủ yếu với trong giai đoạn đóng khoảng hoặc bẻ dây trong giai đoạn hoàn tất.

2. Trình tự thay dây theo giai đoạn.

2.1. Giai đoạn làm thẳng (alignment) và làm phẳng cung răng.

Sau khi gắn band và mắc cài, dây cung sơ khởi sẽ được buộc vào mắc cài. Bất cứ sự chuyển dạng nào của dây cung này cũng gây ra lực đặt lên răng, hoạt hóa cơ chế sinh học của di chuyển răng. Nếu chỉ có mắc cài và band thì không thể di chuyển răng được. Răng di chuyển để đáp ứng với lực áp dụng, và dây cung là phương pháp tiện dụng để áp dụng lực này.

Dây cung sơ khởi sẽ luôn luôn là dây cung Niti. Các dây này có TRÍ NHỚ để khi dây cung bị bóp méo khỏi hình dạng ban đầu, nó sẽ muốn quay lại hình dạng nguyên thủy của mình. Dây cung sẽ phải vặn xoắn khi buộc chúng vào mắc cài của các răng lệch lạc, tạo nên lực trên dây chằng nha chu vì dây cung muốn trở lại hình dạng ban đầu. Lực xoắn vặn, hợp kim làm dây cung và nhiệt hóa dây cung, và kích thước dây cung sẽ xác định mức độ lực đặt lên răng.

Ta nhận thấy rằng lực giải phóng từ dây cung 012N (Niti) nhỏ hơn so với dây 014N, và dây 014N lại nhỏ hơn dây 016N do lượng xoắn vặn. Dây cung sơ khởi được chọn dựa trên lượng chen chúc nhiều hay ít và khả năng chịu đựng của bệnh nhân. Thường sẽ có phản ứng đau nếu chúng ta áp dụng lực quá lớn lên mô nha chu để làm di chuyển răng trong giới hạn sinh học. Tuần hoàn tại mô nha chu bị ngắt, ngăn hoạt động tế bào của hủy cốt bào và tạo cốt bào.

Do đó, nên dùng dây 012N với những răng xoay nặng hoặc ở bệnh nhân người lớn nhạy cảm. Có thể duy trì dây 012N trong 2-3 tháng không cần hoạt hóa lại. Nếu không thấy răng thẳng hàng toàn bộ, thì cần thay dây Niti khác phụ thuộc vào độ lệch lạc còn lại trên cung hàm. Có thể dùng dây 012N và 014N không cần chú ý đến hình dạng vì nó không ảnh hưởng đến hình dạng cung răng. Những dây cung này chỉ được dùng để căn thẳng các mắc cài.

Dùng dây 014N khởi đầu trong các trường hợp không có chen chúc nặng. Dây cung này có thể được duy trì trong miệng không biến dạng trong vòng 4-5 tháng, và đôi khi chỉ cần dùng một dây này để hoàn thành giai đoạn làm thẳng. Cần để ý đến sự biến dạng của dây cung nếu dây cung được buộc vào các răng xoay mà không thể uốn và trở lại hình dạng ban đầu của nó.

Ta có thể sử dụng mẫu nghiên cứu hàm dưới để xác định hình dạng hàm dưới. Bước đầu tiên để chọn dây cung chuẩn là xác định xem hàm dưới có hình tròn, nhọn hay vuông. Có thể sử dụng Template bán sẵn để phục vụ mục đích này.

Có thể sử dụng dây 016N trong các trường hợp có chen chúc nhẹ, nhưng dây cung này phải được lựa chọn dựa cả trên hình dạng và kích thước cho từng bệnh nhân. KHÔNG đặt cung nong 016N khi không muốn nong, vì dây cung này có thể nong rộng cung răng. 1 trường hợp nong quá mức thì sau đó cần tối thiểu 1 năm để phục hồi. Có thể tái hoạt hóa dây cung này trong miệng cho đến khi buộc được vào mắc cài toàn bộ, hoặc thay nếu nó đã bị biến dạng. Cũng có thể dùng dây 016N là dây cung thứ 2 sau dây 012N và 014N đã bị biến dạng và cần thay thế.

Dây cung 18X25 kích hoạt nhiệt (HANT) khi sử dụng mắc cài có thông số Li (lingual root torque) hoặc La (labial root torque). Dây cung này cần được làm lạnh hơn so với nhiệt độ trong miệng để làm nó “mềm hơn” và linh hoạt hơn để dễ đặt vào khe mắc cài. Tại nhiệt độ miệng, dây cung sẽ cứng lại, bắt đầu nhả lực lên răng. Dây cung này gần như luôn được sử dụng sau khi đặt dây 012N hoặc 014N được 2 tháng. Liên tục buộc dây vào mắc cài trong mỗi lần hẹn khoảng 6 tháng, cho đến khi dây nằm thụ động trong khe mắc cài và thay dây 19X25SS nếu có thể. Dây cung này cũng được sử dụng như dây cung “làm thẳng” đối với bộ răng hỗn hợp, có gắn band răng 6, gắn mắc cài các răng cửa trên, và dây cung sẽ đi qua các răng 6-2-2-6. Trong các trường hợp gần được Class I mà chen chúc, có thể chỉ cần dùng một dây 18X25HANT cho toàn bộ quá trình điều trị.

Dây cung thép bện (thường là xoắn từ 3 sợi) hoặc dây cung thép bện sẽ không được sử dụng vì các dây cung này đòi hỏi phải thay hàng tháng do biến dạng vĩnh viễn. Do đó dây Niti sẽ hiệu quả hơn khi tiết kiệm thời gian trên ghế răng. Chỉ có trường hợp duy nhất sử dụng dây thép xoắn hoặc thép bện để làm thẳng là khi bệnh nhân có tiền sử dị ứng với Nickel.

2.2. Buộc dây cung hoàn toàn.

(dây cung nằm thụ động trong khe mắc cài)

Tiến hành làm thẳng mắc cài cho đến khi mắc cài được buộc hoàn toàn:

Mục tiêu của giai đoạn làm thẳng là để dây cung nằm thụ động trong khe mắc cài. Mắc cài đặt trên răng ở vị trí tiêu chuẩn, và sau đó buộc dây cung Niti cho đến khi nó nằm THỤ ĐỘNG trong khe mắc cài. Khi dây đã nằm ở vị trí thụ động tại mỗi mắc cài thì có thể buộc dây cung vào khe mắc cài bằng chun tại chỗ. Nếu dây cung chưa nằm thụ động (ví dụ: bạn phải ấn dây vào khe mắc cài và khi giải phóng áp lực đó thì dây có thể bị bung ra), thì cần buộc bằng dây thép (ligature). Ligature thép sẽ giữ dây cung niti trong giai đoạn chưa thụ động này cho đến khi có thể buộc dây vào mắc cài hoàn toàn.

Khi dây cung Niti trở nên thụ động trong tất cả các khe mắc cài ở cả hai dây cung, thì bạn sẽ phải xác định lại xem mắc cài đó được gắn đúng chỗ hay không. Nếu mắc cài đã được gắn đúng, thì không còn răng nào bị xoay nữa. Nếu mắc cài nào bị gắn sai chỗ thì cần phải gắn lại để chỉnh lại xoay sai hoặc góc sai. Góc mắc cài bị sai được định giá bằng phim Panorama tiến trình, hoặc mẫu nghiên cứu tiến trình. Sai sót về chiều cao một răng nào đó có thể không cần phải gắn lại, vì những sai sót này sẽ được sửa dễ dàng trong giai đoạn hoàn tất.

Sai sót về chiều cao mắc cài của cả phân đoạn răng có thể sẽ yêu cầu gắn mắc cài lại để tránh sai sót tiếp theo trong tiến trình điều trị. Sai lầm phổ biến nhất là khi người học đặt vị trí mắc cài từ răng 3 đến răng 3 cung dưới quá gần lợi để tránh cắn chạm lên răng cửa trên. Nếu để lại sai sót này sẽ chống sửa cắn sâu, và có thể gây ra các vấn đề cản trở làm nhô vùng răng cửa trước.

Học viên phải lấy mẫu nghiên cứu triến trình vào cuối giai đoạn làm thẳng để kiểm tra về vị trí đặt mắc cài để người hướng dẫn kiểm tra. Dấu lấy bằng alginate bất kì tại phòng mạch và đổ mẫu mài chỉnh tại xưởng. Cần lấy dấu sáp cắn để mài mẫu theo tương quan, để tái lập cắn trung tâm bằng việc đặt mẫu lên bàn phẳng. Đối với những học viên điều trị những ca đầu tiên thì có thể cần phải gắn lại một số mắc cài.

2.3 Dây cung và giai đoạn dây cung cứng (wire progression).

Sau giai đoạn làm thẳng, sẽ bắt đầu giai đoạn dây cung cứng với mục đích là đặt được dây cung thép chữ nhật vào hai cung hàm. Dây cung thép (SS), thường sử dụng dây 19X25 là chủ yếu, cho các mục đích sau:

• Tạo torque chân răng ở mỗi răng trong tương quan với các răng khác. Cải thiện được duy trì khi “các chân răng được làm thẳng”, cũng như các thân răng cũng vậy.

• Làm phẳng các cung răng để sửa cắn sâu.

• Tạo điều kiện hỗ trợ việc mắc chun.

• Mỗi cung hàm trong giai đoạn dây cung cứng là để chuẩn bị cung hàm để có thể buộc được dây cung thép vuông. Nếu đặt được dây thép vuông 19X25 (SS) ngay sau khi làm thẳng bằng dây Niti thì sẽ gây đau đớn quá mức hoặc bong mắc cài.

3. Liệu trình đi dây

Có hai liệu trình đi đây được sử dụng: liệu trình đi đây tiêu chuẩn và liệu trình dây đàn hồi.

3.1. Liệu trình đi dây truyền thống:

• 014ss: cứng hơn dây 016N do khác biệt về vật liệu. Phải sửa toàn bộ xoay trước bằng dây Niti sao cho dây cung nằm thụ động trong khe MC. Chỉ để dây này trong miệng trong 1 tháng.

• 016ss: chỉ để 1 tháng. Phải chắc chắn chọn đúng hình dạng và kích thước dây cho từng BN (cá nhân hoá). Áp dụng nguyên tắc này cho mọi dây cung trừ dây 012N và 014N.

• 020ss: chỉ dùng trong 1 tháng. Dây 020ss này có thể được dùng để kéo lui răng nanh trước khi dùng dây vuông. Trong những trường hợp như vậy thì có thể dùng dây 020ss trong vài tháng.

• 19X25SS: Dùng ít nhất 3 đến 4 tháng để thiết lập độ torque chân răng. Trong suốt thời gian này, có thể sử dụng chun liên hàm để điều chỉnh cung răng trên và dưới về Hạng I.

• 21x25ss: đây là dây cung vuông kích thước đủ lớn để tạo độ torque tối đa. Không thường hay được sử dụng trong các trường hợp, chỉ hay được dùng nhất ở cung răng trên trong các trường hợp Hạng III để chống nghiêng răng cửa ra trước.

Chú ý rằng có rất nhiều trình tự đi dây khác nhau. Để tạo ra môi trường làm việc thuận lợi nhất tại phòng mạch, điều quan trọng là phải có trình tự dây cung tiêu chuẩn. Khi nhân viên đã hiểu được quy trình và bạn có thể xác định công việc của bạn là biết dây cung đó được đặt trong TH nào. Quy trình đi dây này đã được kiểm định trong nhiều năm và được xem là trình tự đi dây đơn giản và không đắt tiền. Tuy nhiên với sự phát triển của dây cung đàn hồi thì hiện giờ ít sử dụng liệu trình đi dây như trên.

3.2. Trình tự đi dây cung đàn hồi.

• Đi đây 012N và dây 014N trong 2-3 tháng. Không làm thẳng mọi răng vì điều này sẽ ngăn cản chỉnh torque của từng răng hoặc từng phân đoạn răng ở dây cung làm thẳng hình vuông. Với dây 012N và 014N thì không phụ thuộc vào hình dạng ban đầu của cung răng.

• Đi đây 016N để khử toàn bộ độ xoay ở các răng. Chú ý tại dây 016N cần chọn hình dạng cho phù hợp với cung hàm chẩn đoán ban đầu.

Sau khi đã khử toàn bộ xoay ở mọi răng trên cung hàm, tùy vật liệu được chọn mà có hai hướng xử trí sau:

a. Dây 18X25N nhiệt (HaNT): Dây cung này được “làm lạnh và buộc vào mắc cài” trong khoảng 4-6 tháng sau khi làm lỏng sơ khởi răng bằng dây Niti tròn. Trong suốt thời gian này, cần gắn lại mắc cài bị sai để mọi mắc cài đều được nằm ở vị trí đúng. Dây cung được giữ nguyên tại chỗ trong suốt thời gian điều trị này, không cần tháo khỏi miệng. Nếu dây cung được duy trì tại chỗ đủ lâu, thi sau đó có thể thay đây 19X25ss. Nếu bạn tháo bỏ dây 18X25 Hant và sau đó không thể mắc được dây 19X25ss, thì cần thay dây cung chuyển đổi, thường là dây 020ss trong 1 tháng trước khi đi đây 19X25SS.

b. Dây 17X25N chỉnh torque chân răng, để trong 4-6 tháng để tạo độ torque phù hợp. Mục đích là gắn được dây 19X25SS để chuyển qua giai đoạn dây cung cứng. Nếu bạn tháo bỏ dây 17X25N và sau đó không thể mắc được dây 19X25ss, thì cần thay dây cung chuyển đổi, thường là dây 19X25N trong 1 tháng trước khi đi đây 19X25SS.

Bài đăng lần đầu ngày: 5 Tháng Tư, 2020 @ 4:56 chiều