, ,,,, Trong điều trị nội nha truyền thống bác sĩ chủ yếu dựa trên cảm giác tay, chứ không phải hình ảnh hay sử dụng công cụ hỗ trợ nào. Cảm nhận bằng xúc giác chỉ có tác dụng dẫn đường khi mũi khoan hay file đã đi vào bên trong buồng tuỷ và ống tuỷ. Với hình ảnh ,,,X-quang,,,, và ,,,máy định vị chóp,,,,, cách tiếp cận “mù” này đã đem lại kết quả đáng ngạc nhiên, như bác sĩ Eric Herb Easnen đã từng nói “Điều trị nội nha thành công thường không phụ thuộc chúng ta”. Tuy nhiên, có một tỉ lệ thất bại đáng kể, đặc biệt là những thất bại về lâu dài, những thất bại mà theo nha khoa đương đại là chỉ định nhổ những răng tự nhiên, sau đó cắm implant. Những thất bại lâm sàng này là động lực mạnh mẽ đã châm ngòi cho sự thay đổi. Trong bài này, đề cập tới căn nguyên và kỹ thuật căn bản bao gồm giảm thiểu sang chấn khi mở tuỷ và tạo hình ống tuỷ.,, ,,,,,,,Một trong những sai lầm nhức nhối nhất của kỷ nguyên ,điều trị nội nha ,bằng cảm giác tay và nội nha – phục hồi là niềm tin rằng mọi ống tuỷ đều thẳng và lối ra tại vùng lỗ chóp răng có hình tròn trên thiết đồ cắt ngang. Trên thực tế, phần lớn ống tuỷ có dạng cong và đường ra cụt trên X-quang. Một số lượng lớn ống tuỷ, ít nhất là 50% có hình trứng hoặc hình ovan trên thiết diện cắt ngang. Hình 1 mình chứng rõ nhất chỉ ra một hệ thống ống tuỷ gồm ba ống và chỉ có một ống là thiết diện cắt ngang có hình tròn. Khi các ống tuỷ này trưởng thành, chúng sẽ dần hẹp đi theo những hình dạng ovan không dự đoán được, thông thường chúng có cấu trúc ống tuỷ nhỏ hơn (Hình 4-6).
Hình 1: Lát cắt ngang răng hàm lớn của hàm trên chưa trưởng thành và nhìn từ phía chóp lại.
Hình 2: Răng hàm nhỏ hàm dưới được tạo hình ống tuỷ bằng phương pháp bước tiến hơi quá hào phóng và bị nứt dọc chân răng trong vòng 3 năm sau khi điều trị tuỷ.
Hình 3: Hình ảnh X-quang của một răng đã được điều trị thành công 31 năm bằng việc tạo hình ống tủy mảnh và chất hàn lúc bấy giờ là côn bạc (răng 14), nhưng đã thất bại sau 4 năm tạo hình ống tuỷ rộng bằng phương pháp bước xuống và lèn nóng bằng gutta percha (chú ý tổn thương ở răng 13).
Sự phát triển của tạo hình nội nha
Hình dạng ống tuỷ ban đầu được tạo nên dựa vào dụng cụ bằng tay và đươc xử lý hàn với côn bạc hoặc với gutta nguội lèn ngang. Bác sĩ Angelo Sargenti sau đó đã giới thiệu một cách tạo hình ống tuỷ nhanh hơn nhờ dụng cụ máy (file quay) tạo ra ống tuỷ rộng hơn do loại bỏ đi nhiều ngà hơn.
Gần đây, tạo hình bằng phương pháp bước tiến (crown-down) ngày càng phổ biến. Ống tuỷ đựợc tạo hình bằng máy một cách nhanh chóng và cũng không nhìn thấy trực tiếp phía trong. Điều này có thể đem lại kết quả hàn ống tuỷ tốt hơn ở ½ phía chóp do cải thiện đường bơm rửa khi tạo hình và khả năng lèn chặt khi hàn. Nhưng cái giá của nó là gì (Hình 2)?
Hình 4: Răng cửa hàm dưới trông rất mỏng mảnh khi nhìn từ phía lưỡi hoặc trên phim X quang.Nhìn từ mặt bên thì lớn hơn nhiều. Chiều trong ngoài rộng hơn ít nhất là gấp đôi.
Hình 5: Một biến đổi giải phẫu cũng hay gặp của ống tuỷ hình ovan: hệ thống nhánh ở 1/3 chóp ống tuỷ có dạng chữ C của răng hàm lớn thứ hai.
Hình 6: Một dạng biến đổi khác của ống tuỷ hình ovan: hệ thống 5 ống tuỷ không tròn khi nhìn trong lát cắtở 1/3 cổ răng (hình ảnh của bác sĩ John Khademi), một vài hình ảnh đối lập giữa tạo hình nội nha hiện tại so với tạo hình mở rộng bằng kính hiển vi mô phỏng sinh học.
Hình 7: Hình ảnh lát cắt tại vùng miệng (trái) của ống tuỷ sau khi điều trị . Hình dạng lèn ngang sẽ không làm yếu đi chân răng nhưng cũng không tạo hình được cấu trúc giải phẫu (giữa).Tạo hình ống tuỷ bằng phương pháp bước xuống quá mức không giống với cấu trúc giải phẫu làm yếu đi những chân răng có ống tuỷ không tròn (phải).
Việc điều trị nội nha bước tiến (crown-down) có thật sự tốt hơn lèn ngang?
Kết quả nghiên cứu vẫn chưa đưa ra được kết luận cuối cùng nhưng điều chúng ta biết rõ là tỷ lệ thành công ngày hôm nay không hề tốt hơn 40 năm trước (Hình 3). Những ưu điểm của phương pháp bước tiến thường đi kèm với việc làm răng yếu đi do mũi Gates-Glidden và tạo hình miệng ống tuỷ. Hình ảnh X-quang cho thấy thiếu chất hàn ở vùng chóp răng và răng bị vỡ sau khi hàn một vài năm. Phần ngà còn lại trực tiếp liên quan tới thời gian tồn tại lâu dài và hiển nhiên nó cũng là chìa khoá để kéo dài khả năng tồn tại của răng.
Mặt khác, việc củng cố độ khoẻ của chân răng bằng một khối gồm chất hàn, lõi keo và chốt sợi dán dính đang gây nhiều tranh cãi. Một phát hiện đáng ngạc nhiên khác là ống ngà của răng đã điều trị không dễ gẫy hơn răng tuỷ còn sống, nói ngắn gọn, cần phải bảo tồn phần ngà vùng cổ răng và ngà ở vùng chu vi khác.
Hệ thống ống tuỷ hình ovan và những ống tuỷ không tròn là có lý do
Dụng cụ quay và gutta percha hàn ống tuỷ thường có thiết diện tròn bởi vì những hạn chế của máy móc. Chúng tạo ra hình dạng gần giống giải phẫu ở những ống tuỷ tròn nhưng tạo lỗi đối với những ống tuỷ hình ô van. Theo thời gian, động lực học của khớp cắn và hình dạng cung hàm hướng chân răng của con người phát triển thành hình dáng như vậy, ít nhất chiếm tỷ lệ một nửa có hình ô van.
Xem thêm: Các quy luật mở tủy trong điều trị nội nha
Xem thêm: Các Tai Biến Khi Tạo Hình Ống Tủy
Tạo hình ống tuỷ nhỏ hơn và/hoặc hình ô van: tại sao và như thế nào?
Tại sao: Mô phỏng sinh học là cách điều trị hướng tới mục tiêu bảo tồn mô tự nhiên tối đa, có thể bắt chước theo sinh lý và cấu trúc cơ thể. Sẽ không thể mô phỏng sinh học được khi dùng một dụng cụ cứng, tròn (dụng cụ làm sẵn) xuyên qua trung tâm của một ống tuỷ hình ô van.
Ống tuỷ hình ovan tự nhiên về bản chất là một ống bán cứng không vững chắc. Mục đích của điều trị nội nha và nội nha-phục hồi là mô phỏng khoảng tuỷ giống với răng ở bệnh nhân lúc trẻ. Về điểm này, có thể gây tranh cãi việc để lại ngà thứ phát, hầu như không làm tăng thêm sức mạnh cho chân răng bởi vì tinh thể ngà vô định hình và không theo quy tắc. Quan điểm này được ủng hộ bởi răng người trẻ tuổi khoẻ cho những ống tuỷ rộng và khoảng tuỷ rộng trên X-quang.
Nếu đường vào ban đầu tròn-nhỏ sẽ không làm mất đi lớp ngà và có thể cho phép dụng cụ tạo hình những cấu trúc giải phẫu ống tuỷ phức hợp (hệ thống hai hoặc 3 ống tuỷ chính và tương ứng với đường ra thẳng phía chóp), do đó lối vào tròn có thể chấp nhận được. Thực tế, những ống tuỷ hình ovan dường như không phù hợp với quy trình này.
Tạo một đường vào rộng và tròn theo cách thông thường ngày nay dẫn tới việc cắt đi ngà tiên phát ở những ống tuỷ mảnh, hẹp. Trong khi cách làm này có thể tạo đường vào tới những nhánh phức tạp của hệ thống ống tuỷ, những nhánh này hay xuất hiện ở phía xa ở vùng đỉnh chóp thì nó lại không phù hợp mục đích của nha khoa mô phỏng sinh học giải phẫu, thêm vào đó, việc tạo hình đơn lẻ ống tuỷ rộng tròn thưòng gây ra nhiều sang chấn do tạo thành máng ở vùng trung tâm ống tuỷ.
Bằng cách nào: Bằng thị giác giúp định dạng hệ thống ống tuỷ ovan, ba yếu tố hợp thành để định dạng ống tuỷ ô van là:
1) Thiết bị kính hiển vi với ánh sáng mạnh đồng trục không bóng.
2) Thiết bị siêu âm.
3) Việc hiểu biết cấu trúc giải phẫu của ống tuỷ ô van.
Tạo hình mô phỏng giải phẫu sinh học không tin tưởng được nếu chỉ dùng cảm giác tay (hình 7, hình 8a và b).
Hình 8a: Hai hình dạng ống tuỷ tiềm năng và tạo được đường vào đúng với cấu trúc giải phẫu phúc tạp nhưng chưa làm yếu chân răng.
Hình 8b: Hình dạng ống tuỷ sau hàn ở trục thứ hai.
Tổng kết
Cho dù không có 2 ống tuỷ nào giống nhau hoàn toàn, nhưng các dạng giải phẫu thông thường vẫn cho phép thiết bị kính hiển vi tìm ra vùng ống tuỷ chính, là những vùng thuận lợi cho việc làm sạch và tạo hình các vùng tuỷ sẵn có trên lâm sàng.
Các hình dạng được giới thiệu trong thời đại Schilder được dùng như kỹ thuật dịch chuyển cho phép gutta percha lần đầu tiên được nén theo 3 chiều thật sự. Bác sĩ nội nha, trên thực tế là những người phải theo sát quá trình, vì thế can thiệp tối thiểuvà mô phỏng sinh học sẽ yêu cầu các kỹ năng và vật liệu khác nhau để tạo hình, hàn kín, và phục hồi những hệ thống ống tuỷ không tròn.
Bảng 1: Quy trình điều trị mới với kính hiển vi
Bước 1: Tạo đường vào ban đầu bằng mũi khoan carbide đầu tròn hoặc mũi khoan kim cương. Đối với răng cửa và răng nanh, mũi khoan mở tuỷ loại mới của hãng CK đảm bảo an toàn tốt nhất và bảo tồn ngà răng (Hình 9 và 10).
Bước 2: Mở trần buồng tuỷ bằng mũi khoan kim cương hình nón nhằm duy trì hình mái vòm.
Bước 3: Tạo một đường vào thẳng bằng CPR-2D sẽ tránh được những nguy cơ cao làm sai cấu trúc giải phẫu.
Hình 9a: Mũi khoan mở tuỷ (phải) và mũi khoan tròn với chiều dài làm việc tương ứng (trái).
Hình 9b: Một mẫu mô tả đường vào răng hàm dưới, với mũi khoan mở tuỷ.
Hình 10: Răng hàm nhỏ đã nhổ ra đựơc tạo hình theo cấu trúc của ngà thứ phát theo mô tả của Carr khi có cấu trúc giống như đá băng xuất hiện dưới kính hiển vi. Ranh giới của ngà thứ phát và nguyên phát có hình dàng như mũi tên chỉ. Băng là một trong nhiều từ dùng để mô tả nét đặc trưng về màu sắc và độ trong của ngà thứ phát và thứ ba. Đầu siêu âm CPR- 2D (Obtura- Spartan) được chụp lại dưới độ phóng đại 16 lần.
Hình 10b: Mô tả đầu CPR- 5D rất mảnh thăm dò sâu hơn về phía chóp dưới sự quan sát liên tục qua kính hiển vi. Chú ý thị trường lý tưởng nhất khi có dự kết hợp giữa kính hiển vi và máy siêu âm. Nó cho phép nhận diện được bản đồ ngà để bảo tồn ngà tối đa.
Bảng 2: Dành cho ống tuỷ ô van
- Quét ¼ trên của ống tuỷ với CPR-2D
- Quét tiếp ¼ hoặc ½ tiếp theo bằng máy CPR-4D hoặc 5D (Hình 10b).
- Bơm rửa, làm khô với bơm Stropko và sau đó đánh giá hệ thống ốngtuỷ ở ½ chóp với độ phóng đại 16, 24.
- Bắt đầu hàn.
Nguồn : By Dr David J. Clark, USA dental-tribune. com
#điềutrịnộinha #nộinha #điềutrịtủy
Bài đăng lần đầu ngày: 21 Tháng sáu, 2019 @ 2:49 chiều
