Thu thập bệnh sử bệnh nhân
Chẩn đoán đau phần lớn dựa vào bệnh sử chủ quan của bệnh nhân. Tuy nhiên, hiếm khi bệnh nhân đưa ra tất cả các thông tin chẩn đoán phù hợp với cơn đau theo ý của họ được. Thường thì nha sĩ sẽ phân tích chi tiết những than phiền của bệnh nhân thông qua một bảng hỏi có hệ thống. Thu thập bệnh sử bao gồm lắng nghe cẩn thận và đặt câu hỏi một cách tinh tế. Hình bên dưới mô công việc cơ bản khi thu thập thông tin của bệnh nhân bị đau răng có nguồn gốc do răng. Có thể dễ dàng lấy bệnh sử của một cơn đau có nguồn gốc do răng thông thường bằng cách khoanh tròn vào các mô tả và điền thông tin vào khoảng trống.
Sau khi thu thập và tập hợp những chi tiết về than phiền của bệnh nhân. Bước tiếp theo bác sĩ cần suy nghĩ đến việc tiến hành một thuật toán chẩn đoán. Bởi vì mỗi chi tiết sẽ dẫn đến một loại đau khác nhau. Sau khi hoàn thành xong bản bệnh sử và than phiền chính của bệnh nhân, thường chẩn đoán được thu hẹp lại về một thực thể đau cụ thể. Câu hỏi còn lại chỉ là “răng nào bị ảnh hưởng?”. Điều quan trọng cần ghi nhớ đó là khi bệnh nhân cung cấp thông tin về vị trí cảm nhận đau, việc thăm khám của bác sĩ lâm sàng sẽ tìm ra nguyên nhân thật sự của cơn đau. Với nhiều lời than phiền về cơn đau phức tạp hơn, bác sĩ phải có một danh sách các chẩn đoán có thể xảy ra. Đây gọi là chẩn đoán phân biệt. Chẩn đoán phân biệt sẽ hướng dẫn những thăm khám và thử nghiệm cần làm, từ đó đưa ra chẩn đoán xác định thông qua việc loại trừ những chẩn đoán khác. Nếu sau khi hoàn thành việc thăm khám chủ quan mà tất cả những thông tin về chẩn đoán phân biệt nằm ngoài phạm vi thực hành của bác sĩ thì bác sĩ nên tiếp tục khám cho đến khi có ý tưởng chắc chắn về nguyên nhân của cơn đau và kính chuyển bệnh nhân đến một chuyên gia thích hợp. Thêm vào đó, điều tối quan trọng là tất cả các nguồn gốc gây ra đau răng đã được loại trừ và rằng những thông tin này được thông báo đến người chăm sóc sức khoẻ mà bệnh nhân được chuyển đến. Nếu không có chẩn đoán phân biệt nào sau khi ghi nhận bệnh sử thì bệnh nhân nên xác nhận lại những thông tin trong bệnh sử liệu có hoàn chỉnh và chính xác chưa. Nếu bệnh nhân không thể cung cấp đầy đủ thông tin về cơn đau của mình thì có thể đưa bệnh nhân giữ bệnh sử và ghi chi tiết những đặc điểm cơn đau của họ hằng ngày. Điều quan trọng nhất là tránh tiến hành điều trị khi chẩn đoán chưa rõ ràng. Điều trị để chẩn đoán (tức là điều trị nội nha và quan sát xem liệu nó có cải thiện vấn đề không) có thể dẫn đến tốn kém nhưng lại không giải quyết được tình trạng của bệnh nhân, và có thể là một nhân tố làm trầm trọng và kéo dài thêm cơn đau. Điều trị phải luôn giải quyết một chẩn đoán cụ thể.
Cần phải thu thập một bệnh sử hoàn chỉnh cùng các loại thuốc đang sử dụng, tình trạng dị ứng thuốc. Cũng lần lưu ý những thông tin của bệnh nhân như giới tính và tuổi, vì có một số rối loạn sẽ thường hay gặp ở một nhóm giới tính hoặc độ tuổi nhất định. Ghi lại than phiền chính của bệnh nhân bằng chính lời mô tả của họ rất cần thiết về mặt pháp lý. Một bệnh sử đầy đủ bắt đầu bằng than phiền chính của bệnh nhân, chẳng hạn như “Tôi đau răng”. Bệnh nhân có thể có nhiều hơn một than phiền chính chẳng hạn như “Răng tôi đau và nó làm cả hàm tôi đau”. Tất cả những than phiền về đau nên được ghi chú lại và kiểm tra riêng lẽ. Hiểu được những thành phần cụ thể của cơn đau giúp cho việc phân biệt mối quan hệ giữa các lời than phiền. Liệu các lời than phiền là độc lập với nhau và có sự hiện diện của hai bệnh lý hay là một nguồn bệnh lý tạo ra cơn đau lạc chỗ.
Bắt đầu bằng việc xác định vị trí bệnh nhân cảm thấy đau. Các khía cạnh của vị trí đau liên quan đến vị trí ban đầu và sự chuyển hướng của cơn đau. Đau cần được xác định là khu trú hay lan toả, đau trên bề mặt hay đau ở cơ quan sâu. Đau khu trú bề mặt có khuynh hướng ở ngoài da hoặc thần kinh. Đau cơ xương khớp được cảm nhận ở sâu và xác định được vị trí khi được kích thích. Đau sâu và lan toả gợi ý cơn đau soma sâu, có thể là nội tạng hoặc cơ xương khớp. Cả hai loại mô này đều liên quan đến mức độ hội tụ của nhận cảm đau tại nhân sinh ba, và vì vậy, nhiều khả năng tạo ra cơn đau lạc chỗ. Đau xuất chiếu từ các tế bào soma sâu thông thường có khuynh hướng theo khúc bì ngoại biên phản ánh các lớp vỏ trong nhân sinh ba. Đau xuất chiếu có khuynh hướng xảy ra hướng về phía đầu.Vì vậy, đau xuất chiếu từ mô soma sâu như tuỷ răng, mô tim, cơ xương sẽ đau theo dạng này. Đau phóng chiếu ngụ ý có nguồn gốc thần kinh và có thể thứ phát do ảnh hưởng từ những bệnh lý nội sọ. Cần nhớ rằng đau có nguồn gốc từ bề mặt không có khả năng xuất chiếu, vì vậy nếu bệnh nhân chỉ ra rằng cơn đau bề mặt và lan rộng thì khả năng lớn là đau thần kinh hơn là đau ngoài da.
Đánh giá cường độ cơn đau có thể thực hiện dễ dàng bằng cách dùng thang chia độ thông qua lời nói. Câu hỏi thường được hỏi nhất là “Nếu phân độ đau từ 0 đến 10, 0 là không đau, 10 là lúc đau nhất mà bạn từng cảm nhận được, thì cơn đau này nằm ở vị trí số mấy?” Cường độ đau không chỉ cung cấp cái nhìn sâu sắc về kiểu đau mà còn giúp hướng dẫn xử lý đau sau điều trị chẳng hạn như đưa ra một cơ sở để biết được đáp ứng với điều trị.
Đánh giá khởi phát của cơn đau có thể cung cấp những thông tin liên quan đến nguyên nhân. Hỏi bệnh nhân rằng liệu khởi phát có đi kèm theo một sự kiện đặc biệt nào không, chẳng nhạn như khám nha khoa hoặc chấn thương. Cần nhận biết rõ mối tương quan này vì chúng cũng có thể bị nhầm lẫn. Do có mối tương quan về thời gian không có nghĩa là cũng có mối quan hệ nhân – quả. Khởi phát cơn đau có thể từ từ hoặc đột ngột. Cơn đau khởi phát dữ dội và đột ngột có thể là dấu hiệu của một vấn đề trầm trọng. Đau đã xuất hiện và kéo dài trong một thời gian, đặc biệt là nếu cơn đau không thay đổi thì khả năng cao là đau không có nguồn gốc do răng.
Những khía cạnh khác của yếu tố thời gian bao gồm tần số và thời gian kéo dài. Câu hỏi thường nay đưa ra cho bệnh nhân đó là “Cơn đau xảy ra bao nhiêu lần và kéo dài trong bao lâu?” Những khía cạnh này về mặt thời gian có thể giúp phân biệt tình trạng đau này với những trường hợp khác.
Tiến triển cơn đau của bệnh nhân theo thời gian cần được ghi nhận lại. Cơn đau ngày càng giảm, nặng hơn hoặc thay đổi kể từ khi khởi phát, tất cả những điều này cần được phân tích dựa trên ba yếu tố: tần suất, cường độ và thời gian kéo dài. Cơn đau không thay đổi theo thời gian thường không có nguồn gốc do răng.
Đặc điểm của cơn đau, chẳng hạn như “cảm giác đau như thế nào?” là một yếu tố quan trọng trong bệnh sử. Kiến thức về đặc điểm cơn đau liên quan đến loại mô liên quan rất cần thiết cho việc chẩn đoán. Mô tả cơn đau như thế nào có thể là một việc làm khó khăn đối với bệnh nhân, đôi khi cần cung cấp cho họ một danh sách các lời mô tả về cơn đau để chọn. Đau nội tạng sâu và cơ xương khớp biểu hiện tại răng có đặc điểm âm ỉ, đau nhói. Đau như dao đâm thường gợi ý cơn đau do sợi trung gian A-delta trong ống ngà, hoặc đau như điện giật gợi ý cơn đau dây thần kinh.
Những nhân tố làm đau tăng là chìa khoá quan trọng để chẩn đoán. Những nhân tố này không chỉ gợi ý loại đau mà còn hướng dẫn bác sĩ sử dụng loại thử nghiệm khách quan nào. Khi tập hợp các dữ kiện, cần phải thực hiện một cách cụ thể, chi tiết. Nếu bệnh nhân thông báo rằng đau khi ăn thì cần lưu ý là có rất nhiều cấu trúc liên quan đến việc nhai như cơ, khớp thái dương hàm (TMJs), niêm mạc miệng, dây chằng nha chu, và có khả năng là cả tuỷ răng. Thiếu bất kỳ nhân tố nào đó cũng là một dấu hiệu cho thấy đau không có nguồn gốc do răng.
Các yếu tố làm giảm đau có thể cung cấp những thông tin về bản chất cơn đau. Nếu đau giảm nhờ thuốc, điều quan trọng là phải biết được nhờ thuốc nào, liều lượng và mức độ cơn đau bị suy giảm. Điều quan trọng không kém nữa đó là biết được điều gì không ảnh hưởng đến cường độ đau. Chẳng hạn, một cơn đau có mức độ trung bình nhưng hoàn toàn không đáp ứng gì khi dùng thuốc kháng viêm thì cho thấy đau không có nguồn gốc do viêm.
Các yếu tố liên quan như sưng, đổi màu và tê liệt cũng cần được xác định, cũng như mối tương quan của chúng với các triệu chứng. Sưng khởi phát cấp tính gợi ý một sự nhiễm trùng, và cơn đau diễn ra đồng thời với nó sẽ có nguồn gốc do viêm. Sưng đến và đi cùng với cường độ đau cho thấy có sự liên quan đến thành phần tự động. Điều giống vậy cũng xảy ra đối với sự đổi màu, chẳng hạn như đỏ. Tê liệt hoặc bất kỳ loại dị cảm nào cũng nên ghi nhận lại. Nếu như thay đổi cảm giác là thành phần chính của lời than phiền về đau thì nên kiểm ra riêng và tìm mối liên hệ giữa sự thay đổi cảm giác này với cơn đau. Đau xảy ra cùng với những dị cảm có khuynh thướng liên quan đến nhân tố thần kinh.
Nếu như có nhiều lời than phiền cùng lúc, cần cố gắng theo dõi bệnh sử chủ quan để xác định mối liên hệ giữa các lời than phiền. Một cơn đau có thể đóng vai trò như một nhân tố tăng thêm đối với những cơn đau khác. Có thể có mối tương quan giữa quá trình khởi phát, cường độ hoặc tiến triển đối với những lời than phiền. Ngoài ra, cần ghi nhớ rằng bệnh nhân có thể có nhiều loại bệnh lý thật sự diễn ra đồng thời và giữa chúng không có mối liên hệ nào. Hỏi xem trước đây có lời than phiền tương tự nào như vậy chưa, nếu có thì điều gì đã xảy ra. Việc tái phát của cơn đau tương tự có thể hướng đến một chẩn đoán cụ thể nào đó.
Thăm khám
Như đã nêu ở trên, mục đích của việc khai thác bệnh sử là thu thập thông tin về lời than phiền đau của bệnh nhân để xây dựng một danh sách các chẩn đoán có thể có dựa trên những đặc điểm đau cụ thể. Phân tích triệu chứng kém hoặc không đúng sẽ dẫn đến chẩn đoán phân biệt sai và bất kỳ một thử nghiệm nào cũng sẽ hạn chế về mặt ý nghĩa. Thực hiện khám tổng quát bao gồm khám ngoài mặt, trong miệng và đánh giá mô cứng, mô mềm cũng cần thiết để xác định tình trạng lành mạnh của các cấu trúc khác nhau và để tìm nguyên nhân gây đau có thể xảy ra. Khi một bệnh nhân đau răng thì đau thường có nguồn gốc do răng. Thủ thuật chẩn đoán thường chỉ giới hạn trong việc xác định răng nghi ngờ hơn là nhận diện một cơn đau không có nguồn gốc do răng.
Các thử nghiệm bổ sung
Lựa chọn các thử nghiệm nhằm phát triển những chẩn đoán phân biệt để hướng dẫn bác sĩ lâm sàng tư vấn hoặc kính chuyển bệnh nhân phù hợp. Những thử nghiệm này có thể bao gồm ấn hoặc kích thích những cấu trúc khác nhau, kiểm tra cảm giác, hoặc chẩn đoán theo khối.
Thử nghiệm ấn và gõ được sử dụng phổ biến để chẩn đoán phân biệt cơn đau có nguồn gốc do răng với cơn đau có nguồn gốc ở xoang. Ấn vào một áp lực mạnh lên xoang liên quan (thường là xoang hàm trên). Ngoài ra, đau có nguồn gốc do xoang có thể xảy ra khi hạ thấp đầu bệnh nhân.
Nếu nghi ngờ đau có nguồn gốc do cơ thì có thể kích thích gây đau bằng cách ấn vào cơ hoặc yêu cầu bệnh nhân thực hiện các hoạt động chức năng. Ấn vào các cơ thái dương, cơ cắn nông và cơ cắn sâu, cơ chân bướm trong, cơ nhị thân xem có bị căng cứng hoặc tìm điểm khởi phát đau. Cơ chân bướm trong chỉ được đánh giá một phần và có thể cần yêu cầu bệnh nhân thực hiện các hoạt động chức năng để căng cơ (há miệng rộng) hoặc co cơ (cắn chặt răng). Cơ chân bướm ngoài có thể khó ấn từ trong miệng vì vậy nên đánh giá cơ này theo hoạt động chức năng. Đau phát ra từ cơ này có thể tăng lên khi đưa hàm ra trước và có tác động lực đối kháng cản lại. Nếu như bệnh nhân than phiền đau nhiều khi thực hiện các hoạt động chức chăng cơ thì khả năng cao là đau có nguồn gốc do cơ.
Do tính phức tạp của sự phân bố thần kinh và sự xuất hiện của cơn đau lạc chỗ ở vùng miệng – mặt nên sẽ khó để xác định chính xác nguồn gốc cơn đau nếu chỉ dùng các thử nghiệm. Cơn đau không chỉ bị kích thích bởi vận động tại chỗ mà còn được làm giảm thông qua việc gây tê. Ngoài ra, cơn đau phải được loại trừ hoàn toàn hoặc là nghi ngờ đến nhân tố trung ương hoặc một rối loạn đồng thời nào đó phát sinh thêm. Thủ thuật gây tê trong chẩn đoán có thể khá cần thiết và hữu ích. Gây tê tại chỗ có thể hữu ích khi xác định cơn đau ngoài da và bệnh lý thần kinh ngoại biên. Gây tê bao gồm việc làm tê liệt thần kinh ngoại biên, giúp xác định nguyên nhân bệnh lý. Đau dai dẳng sau khi gây tê cho thấy cơn đau bệnh nhân có nguồn gốc trung ương. Bệnh sử của bệnh nhân và khám tổng quát là chìa khoá quan trọng để chẩn đoán phân biệt giữa cơn đau ở một bệnh lý thần kinh trung ương và cơn đau trung ương xuất phát từ nội sọ.
Đau chủ yếu ở cơ, do điểm khởi phát khi thăm khám ở vùng này, có thể được kiểm tra lại bằng gây tê tại chỗ vị trí điểm khởi phát. Gây tê vào điểm khởi phát bằng kim 27-gauge hoặc 25-gauge với những thuốc tê ít độc tính với cơ như lidocaine 2% hoặc mepivacaine 3% không có thuốc co mạch. Gây tê vào điểm khởi phát tại cơ mặt có thể dẫn đến giảm đau tạm thời tại điểm này cũng như tại vị trí đau xuất chiếu.
Hoạt động giao cảm hướng tâm có thể đóng vai trò trong việc tăng cường hoặc duy trì đau mạn tính. Ở đầu và cổ, hoạt động giao cảm thông qua các hạch hình sao nằm hai bên xương sườn đầu tiên. Ở những bệnh nhân nghi ngờ đau liên quan đến thành phần giao cảm, việc khoá hạch hình sao có thể giúp cho chẩn đoán chính xác hơn. Điều này thường được thực hiện bởi các kỹ thuật viên gây mê. Việc khoá hiệu quả hạch hình sao sẽ làm gián đoạn dẫn truyền giao cảm đến phần mặt cùng bên, dẫn đến hội chứng Horner một phần. Điều này biểu hiện với các dấu hiệu đỏ ửng da, sung huyết, chảy nước mắt, co đồng tử, sa mi mắt và giảm tiết mồ hôi. Việc khoá giao cảm làm giảm hoặc loại trừ tình trạng đau, đóng vai trò hướng dẫn cho quá trình điều trị trong tương lai chẳng hạn như khoá trở lại hoặc điều trị hệ thống bằng thuốc có hoạt tính giao cảm (ví dụ như clonidine và prazosin).
Tình trạng thần kinh ngoại vi và trung ương có thể biểu hiện đau ở vùng mặt – miệng. Nhiệm vụ của bác sĩ là cần phải loại trừ các tình trạng thần kinh thứ phát dẫn đến bệnh lý nội sọ. Bệnh nhân với những triệu chứng có tính hệ thống như buồn nôn, hoa mắt hoặc thay đổi một trong những cảm giác đặc biệt thì cần nghi ngờ có sự phát sinh của bệnh lý nội sọ. Khám sàng lọc bệnh lý thần kinh bao gồm khám giác quan và đánh giá vận động của các dây thần kinh sọ số II – XII. Khám phân biệt những cảm giác đau nhói hoặc đau âm ỉ cũng như phân biệt cảm giác khi chạm nhẹ vào những nhánh thần kinh khác nhau của dây thần kinh sinh ba có thể thu thập được thông tin về vị trí và nguyên nhân gây bệnh.
Nguồn: bác sĩ Lương Thị Quỳnh Tâm
Bài đăng lần đầu ngày: 24 Tháng Mười Một, 2017 @ 2:02 chiều
