Các giai đoạn trong việc mở xoang tủy
Có 3 giai đoạn trong mở xoang tủy là giai đoạn xuyên qua, giai đoạn mở rộng, và giai đoạn hoàn tất.
Giai đoạn xuyên qua
Dùng mũi khoan kim cương tròn với tay khoan siêu tốc (hình 11.15) để đi xuyên qua trần buồng tủy vào buồng tủy. Nếu buồng tủy đủ rộng sẽ có cảm giác “rơi vào khoảng không” khi xuyên qua trần buồng tủy. Tuy nhiên nếu buồng tủy hẹp hoặc đã bị bít kín do canxi hóa thì sẽ không có cảm giác này. Lúc này cần giải phóng miệng ống tủy bị bít kín. Nếu khoan trên một răng đã canxi hóa buồng tủy hoàn toàn mà ta lại đợi đến khi có cảm giác “rơi vào khoảng không” thì có thể dẫn đến việc làm thủng sàn tủy. Trong giai đoạn này có thể nghiêng mũi khoan hướng về phía sừng tủy vì ở đây buồng tủy rộng hơn. Để thuận tiện cho việc lấy hết phần buồng tủy canxi hóa có thể dùng đầu siêu âm CPR hoặc ProUtra (hình 11.16).
Nên dùng mũi kim cương hơn là mũi tungsten vì nó cắt bén hơn và ít rung hơn nên bệnh nhân dễ chấp nhận hơn. Đường kính của mũi khoan tủy thuộc vào răng và buồng tủy được điều trị. Đường mở vào không cần thẳng và dài, mà nên làm sao cho dễ quan sát và đúng hướng, nên mở theo dạng hình phễu, miệng hướng ra bên ngoài. Vì vậy, trong khi mũi khoan xuyên qua mô răng cho đến khi đến được trần buồng tủy thì nên di chuyển mũi khoan chạy vòng tròn để tạo được xoang tủy có hình dạng tương tự như xoang tủy khi đã sửa soạn xong. Khi mũi khoan xuyên qua lớp men và ngà đồng thời di chuyển vòng tròn thì chuyển động của nó bao gồm chuyển động xuống dưới và xoắn ốc. Giai đoạn này kết thúc khi mũi khoan xuyên qua trần buồng tủy (hình 11.17).
Giai đoạn mở rộng
Giai đoạn này được thực hiện trên mũi khoan tròn với tay khoan chậm (hình 11.18). Đường kính của nó nên nhỏ hơn mũi khoan trước một chút, và mũi khoan cần thẳng dài, thuôn để hoàn thiện tốt việc xuyên qua trần buồng tủy và dễ dàng quan sát. Đưa mũi khoan vào xoang tủy đã mở ở giai đoạn xuyên qua, mũi khoan sẽ hoạt động trên “đường đi ra” khỏi buồng tủy và làm việc ở phần ngà với chuyển động chải lên. Bằng cách này, tất cả phần ngà dính lại sau giai đoạn xuyên qua sẽ bị loại bỏ (hình 11.19). Trong suốt giai đoạn này hình dạng của xoang tủy sẽ được quyết định và nó sẽ được hoàn thành sau giai đoạn dưới đây.
Giai đoạn hoàn thành và làm loe
Giai đoạn này cần dùng mũi khoan kim cương đầu trơn, còn được gọi là mũi khoan tự hướng dẫn (hình 11.20). Nó được dùng để hoàn thành tiếp 2 giai đoạn trên và mài nhẵn thành của xoang tủy, làm cho phần khấc nơi giao nhau của thành xoang tủy và buồng tủy không nhận thấy được khi thăm dò. Với một góc thích hợp, mũi khoan này cũng có thể giúp ích được trong việc làm loe nhẹ phần xoang tủy ở phía mặt nhai. Điều này giúp đáp ứng yêu cầu thứ năm như đã nói ở trên (hình 11.21).
Đầu trơn của mũi khoan cho phép việc mũi khoan chạm vào sàn tủy nhưng ít hoặc hạn chế làm thay đổi những cấu trúc giải phẫu quan trọng của sàn tủy. Nên dùng mũi kim cương với tay khoan siêu tốc, vì những mũi khoan có rãnh với tay khoan chậm (hình 11.22) có thể gây rung khi tiếp xúc với phần men răng. Trong giai đoạn này phải làm việc vừa trên cả phần men và ngà, vì vậy cần dùng mũi khoan kim cương với tay khoan siêu tốc.
Một số tác giả thích bỏ qua giai đoạn hai. Sau giai đoạn xuyên qua, họ dùng trực tiếp mũi khoan tự hướng dẫn để vửa loại bỏ phần ngà còn lại vừa mài nhẵn, làm loe các thành, tránh việc phải thay tay khoan và mũi khoan. Điều này có thể làm ở những buồng tủy không bị canxi hóa. Tuy nhiên, giữa trần tủy và sàn tủy thường có những chất lắng đọng do ngà thứ cấp, hoặc buồng tủy bị canxi hóa, như vậy thì sẽ không có khoảng trống cho mũi khoan này làm việc. Quả thật, mũi khoan tự hướng dẫn sẽ làm cho ngà bị khô, cháy do sự ma sát giữa mũi khoan với phần tủy răng bị canxi hóa. Xoang tủy vẫn còn bị giới hạn nên nước phun từ tay khoan không đến được đỉnh mũi khoan để làm mát nó.
Răng cửa giữa hàm trên
Bắt đầu mở xoang tủy như sau: đặt mũi khoan trong khoảng từ rìa cắn đến cingulum (hình 11.23), hầu hết nên đặt vuông góc với mặt trong (hình 11.24).
Cingulum được chọn là điểm bắt đầu bởi vì vị trí đường viền nướu có thể bị co lại, còn vị trí rìa cắn thì có thể bị mòn nhưng gờ cingulum thì ngược lại tồn tại cố định như vậy mãi trong suốt đời sống của bệnh nhân.
Khi đã thực hiện xong giai đoạn xuyên qua (hình 11.25), xoang tủy vẫn chưa hoàn thành vì cần phải loại bỏ 2 gờ thường được gọi là “tam giác # 1” và “tam giác # 2” trong pha mở rộng. Hai gờ này cản trở sự đi vào của dụng cụ nội nha rất nhiều (hình 11.26).
“Tam giác # 1”, được cấu tạo bởi men, được lấy bỏ bởi mũi khoan dùng trong giai đoạn xuyên qua nhưng góc và cách dùng của nó thì khác. Mũi khoan phải được giữ song song hơn với trục của răng (hình 11.27). Hơn nữa khi đi ra, mũi khoan phải đi tương ứng với gờ men này và mài nó dần dần (hình 11.28).
Cần kết hợp di chuyển nhẹ mũi khoan theo chiều gần xa, để loại bỏ tất cả phần trần tủy có liên quan đến sừng tủy (hình 11.29).
“Tam giác # 2”, phần lớn được cấu tạo bở ngà, được mài bởi một mũi khoan tròn dài với tay khoan chậm (hình 11.30). Mũi khoan phải được đưa vào miệng ống tủy đã được mở trước đó, đặt tương ứng với phần “tam giác ngà” ở mặt trong của thành ống tủy. Chạy mũi khoan trên đường đưa mũi khoan đi ra để mài dần dần từng ít một phần “tam giác #2” này (hình 11.31).
Để hoàn thành xoang có thể dùng mũi khoan tự hướng dẫn. Nó phải dài, nhỏ và đảm bảo nước ở tay khoan làm mát được đỉnh mũi khoan.
Xoang tủy sẽ có hình tam giác với cách mở xoang tủy như trên, thể hiện hình ảnh giải phẫu của buồng tủy: một sừng tủy ở phía gần và một ở phía xa (hình 11.32).
Nhìn chung, ta có thể mở được một xoang tủy thẳng đến 1/3 chóp mà không liên quan gì đến rìa cắn (hình 11.33). Ngoại trừ ở những răng đòi hỏi phải làm răng giả, thì nên mở rộng xoang tủy đến rìa cắn. Điều này không chỉ giúp cho công việc của nhà nội nha dễ dàng hơn mà đối với nhà phục hình cũng vậy nếu như cần phải đặt chốt. Nghiên cứu trên 198 răng trước đó đã nhổ, La Turno et al nhận thấy rằng 6% răng cửa giữa có một ống tủy và phần tủy thân răng hoàn toàn hướng về phía trong, như vậy có thể mở xoang từ mặt trong. Trong 22% trường hợp thì hướng về rìa cắn; 30% một phần hướng về phía trong, một phần hướng về phía ngoài; 32% liên quan rìa cắn nhưng chuyển hướng ra ngoài và 10% hướng ngoài rõ. Nói cách khác có 6% trường hợp có thể mở xoang tủy mà không liên quan đến rìa cắn.
Có 2 tình huống buộc phải liên quan đến rìa cắn là: mòn răng và vỡ răng. Răng càng mòn chừng nào thì rìa cắn càng liên quan đến xoang tủy chừng đó. Đối với răng mòn hoặc răng gãy ở 1/3 giữa thân răng thì việc mở xoang tủy hoàn toàn trên rìa cắn (hình 11.34 và 10.25).
Rất hiếm trường hợp có hai ống tủy trong một chân răng. Tuy nhiên ống tủy đôi khi chia ra ở đoạn gần chóp tạo hai ống tủy nhỏ (Weine’s type IV) (hình 11.35). Ống tủy phụ được tìm thấy ở nhiều vị trí khác nhau trên chân răng và tỉ lệ có ống tủy phụ là rất cao(hình 11.36 A, B). Thông thường, có một ống tủy phụ lớn phân nhánh về phía gần và tạo một góc 900 với hướng của ống tủy chính (hình 11.36 C, D).
Trên X-quang có thể thấy chân răng hơi cong nhẹ theo chiều gần xa hoặc ngoài trong (hình 5.41).
Răng cửa bên hàm trên
Ở răng này, xoang tủy giống như răng cửa giữa. Điểm khác duy nhất là hình dạng cuối cùng của xoang tủy là hình trứng vì răng có 2 sừng tủy gần nhau hoặc chỉ có một sừng tủy ở trung tâm (hình 11.37).
Hiếm khi thấy một ống tủy chia đôi ở 1/3 chóp thành hai ống tủy nhỏ hơn với những lỗ chóp riêng biệt (Weine’s type IV) (hình 11.38). Thông thường có một đoạn cong ở phía trong hoặc phía xa ở 1/3 chóp chân răng (hình 11.39). Sự hiện diện của đoạn cong vào trong của răng cửa bên giải thích tại sao những tổn thương có nguồn gốc nội nha của răng cửa bên thường biểu hiện ở vùng khẩu cái (hình 8.21, 8.27).
Đối với việc liên quan giữa xoang tủy và rìa cắn, Zillich và Jerome cũng đã xây dựng một nghiên cứu tương tự La Turno. Theo nghiên cứu của họ trên 131 răng cửa bên đã nhổ thì chỉ có 0.8% có một ống tủy mà phần tủy thân răng hướng hoàn toàn vào phía trong, nên xoang tủy mở hoàn toàn ở mặt trong mà không liên quan gì đến rìa cắn. Trong 6.9 % phần ống tủy ở thân răng vừa hướng vào trong vừa hướng ra ngoài; trong 43.5% nó hướng thẳng lên rìa cắn buộc xoang mởt ủy phải mở rộng ra phía trong và ngoài là như nhau; trong 32.9% có liên quan đến rìa cắn nhưng lại đổi hướng ra ngoài; và trong 16% nó hoàn toàn hướng ra ngoài.
Điều này giải thích tại sao 1 xoang tủy không thẳng đến 1/3 chóp thì tỉ lệ điều trị thất bại cao. Theo La Turno, luôn đòi hỏi xoang tủy phải liên quan đến rìa cắn sau đó nhà phục hình sẽ tái tạo lại răng.
Răng nanh hàm trên
Là răng dài nhất trên cung răng, răng nanh trên cực kỳ quan trọng theo quan niệm của khớp cắn học. Xoang tủy bắt đầu ở mặt trong răng ở ½ trên của thân răng với những nguyên tắc tương tự ở răng cửa giữa.
Với 1 buồng tủy hình trứng và 1 sừng tủy, xoang tủy cũng có hình trứng và đường kính lớn theo chiều chóp chân răng –thân răng (hình 11.40). Ở răng này cũng vậy, nếu răng bị mòn hoặc gãy, xoang tủy sẽ liên quan đến mặt nhai (hình 11.41).
Chân răng thẳng và dài, cần dùng dụng cụ có đủ chiều dài khoảng 30mm. Hầu hết ở phần chóp, chân răng – do đó kể cả ống tủy – có thể cong theo bất kỳ hướng nào. Răng nanh cũng có thể có ống tủy phụ nhưng không thường xuyên như răng cửa trên. Việc tìm thấy hai ống tuỷ là rất hiếm (hình 11.42).
Phần trước: Mở xoang tủy và cấu trúc giải phẫu trong nội nha (Phần 1)
Còn tiếp: Mở xoang tủy và cấu trúc giải phẫu trong nội nha (Phần 3)
Nguồn: Arnaldo Castellucci (2004). “Endodontics Vol 1″. Il Tridente Publisher
Biên dịch: Lương Thị Quỳnh Tâm
Theo dõi các bài viết liên quan tới nội nha tại fanpage: Chuyên trang nội nha dành cho nha sĩ tổng quát
Bài đăng lần đầu ngày: 27 Tháng ba, 2020 @ 9:20 sáng
