Đau thần kinh ( Phần 2)

Viêm dây thần kinh

Viêm dây thần kinh là một tình trạng viêm một hay nhiều dây thần kinh thứ phát sau chấn thương hoặc nhiễm trùng do virus hoặc vi khuẩn. Nhìn chung, đau từ viêm dây thần kinh do virus gây ra, chẳng hạn như tái nhiễm Herpex Simplex hoặc Herpes Zoster, sẽ liên quan đến những tổn thương ở da và niêm mạc (xem hình minh hoạ bên dưới).

Biểu hiện này không gây khó khăn nhiều cho việc chẩn đoán, nhưng cơn đau có thể đến trước tình trạng vỡ mụn nước nhiều ngày thậm chí là nhiều tuần. Vì những rối loạn viêm dây thần kinh do tái kích hoạt một loại virus vốn nằm tiềm ẩn trong hạch thần kinh sinh ba nên chúng gây nên những cơn đau phóng chiếu trong vùng da được phân bố bởi những dây thần kinh ngoại biên bị ảnh hưởng.

Những dây thần kinh bị ảnh hưởng bởi virus có thể phân bố đơn độc trong những mô sâu hơn và vì vậy có thể không gây ra những thương tổn da nào. Khi không có tổn thương ở da hoặc niêm mạc thì sẽ khó chẩn đoán viêm dây thần kinh do virus, và lúc này nên cân nhắc chẩn đoán phân biệt xem bệnh nhân có bệnh sử nhiễm trùng Herpes Zoster nguyên phát. Nhiễm khuẩn các xoang hoặc áp xe răng cũng có thể gây viêm dây thần kinh và dẫn đến đau.

Gợi ý: Đau thần kinh ( Phần 1)

Kiểu đau này xảy ra đồng thời với mô bị nhiễm khuẩn và thường mất đi khi giải quyết được nguyên nhân.

Ở những người dễ mắc bệnh, viêm dây thần kinh do virus hoặc vi khuẩn có thể gây ra tình trạng bệnh lý hậu nhiễm khuẩn dây thần kinh tại các dây thần kinh đã bị nhiễm khuẩn trước đó. Cơn đau thường không đổi và có thể âm ỉ, đau nhói và đau bỏng rát.

Ngoài ra, đau có thể đi kèm với loạn cảm đau, một đáp ứng đau với kích thích độc hại thông thường như chà nhẹ vào da. Sử dụng acyclovir đường uống là cách điều trị phổ biến nhất cho những trường hợp bùng phát herpes cấp tính và cho thấy hiệu quả trong việc giảm thời gian cũng như mức độ nghiêm trọng của nhiễm khuẩn Herpes Zoster.

Hiệu quả điều trị chủ yếu dựa vào việc uống thuốc ở giai đoạn trước khi xuất hiện mụn nước chứ không phải ở giai đoạn mụn nước. Sử dụng bổ sung prednisolone cùng với acyclovir chỉ mang đến một lợi ích nhỏ so với việc chỉ sử dụng acyclovir. Việc chỉ dùng acyclovir hoặc kết hợp nó với prednisolone dường như không có tác dụng giảm tần suất của cơn đau dây thần kinh hậu Zona.

Tổn thương tại chỗ cũng có thể gây nên viêm dây thần kinh.

Tổn thương này có thể có bản chất hoá học, nhiệt học hoặc cơ học. Một dẫn chứng cho tổn thương hoá học lên dây thần kinh trong điều trị nội nha là việc đẩy chất có độc tính cao chứa paraformaldehyde (chẳng hạn như Sargenti) vào vùng dây thần kinh xương ổ răng dưới.

Chấn thương hoá học có thể do các thành phần độc hại của vật liệu trám bít ống tuỷ chẳng hạn như eugenol, chất bơm rửa ống tuỷ như sodium hypochlorite, hoặc thuốc băng trong ống tuỷ như formocresol. Nén cơ học cùng với nhiệt học có thể là một nhân tố gây chấn thương khi vật liệu có tính dẻo nóng bị tràn quá chóp. Chấn thương cơ học dây thần kinh thường liên quan phổ biến đến các thủ thuật phẫu thuật miệng như phẫu thuật chỉnh hình và nhổ răng số tám.

Các biến chứng về bệnh lý dây thần kinh cũng được ghi nhận sau khi phẫu phuật cấy ghép vùng xương hàm dưới với tỉ lệ 5% đến 15%, trong đó biến chứng dẫn đến bệnh lý vĩnh viễn dây thần kinh chiếm 8% trong những ca này. Một điều đáng ngại đó là viêm dây thần kinh do chấn thương thường chẩn đoán nhầm với nhiễm trùng mạn tính sau điều trị và vùng này lại bị mở ra để cắt bỏ phần mô nhiễm trùng.

Việc tiến hành phẫu thuật thêm lần nữa khiến chấn thương dây thần kinh thêm nghiêm trọng, kéo dài thêm tình trạng đau hiện tại, đặt bệnh nhân vào nguy cơ tăng cảm giác đau trung tâm. Những trường hợp không được chẩn đoán hoặc chẩn đoán sai viêm dây thần kinh cấp tính không chỉ dẫn đến những thủ thuật điều trị nha khoa không cần thiết mà còn có thể làm nặng thêm tình trạng viêm dây thần kinh hiện tại, và vì vậy đau do viêm dây thần kinh có nhiều khả năng trở nên mạn mính.

Đau do viêm dây thần kinh thường dai dẳng, bỏng rát và không theo mạch đập, thường liên quan đến những cảm giác sai lệch như mất cảm giác, loạn cảm giác hoặc tê. Kiểu đau này khác nhau về cường độ, nhưng khi bị kích thích cơn đau không tương ứng với mức độ kích thích.

Điều trị viêm dây thần kinh cấp tính căn cứ vào nguyên nhân của nó.

Trong trường hợp chấn thương hoá học (chẳng hạn do Sargenti), mấu chốt của quá trình điều trị là tại vị trí chất gây kích thích hiện diện cần phẫu thuật mở bộc lộ dây thần kinh và loại bỏ chất kích thích. Trường hợp viêm dây thần kinh thứ phát do lực nén cơ học (chẳng hạn như đặt implant) lên dây thần kinh, cần giải phóng lực nén này bằng cách tháo bỏ implant. Những chấn thương tại chỗ, cấp tính gây nên viêm dây thần kinh thì cần điều trị hỗ trợ bằng thuốc như Steroids. Khi viêm dây thần kinh không đáp ứng với những hướng xử trí nói trên thì có thể sử dụng thuốc điều trị đau do bệnh lý dây thần kinh (sẽ được mô tả trong những bài viết tiếp theo).

Bệnh thần kinh

Thuật ngữ “bệnh thần kinh” sử dụng ở đây nhằm chỉ đến một cơn đau cục bộ, kéo dài không có khoảng ngưng, thứ phát sau chấn thương hoặc do thay đổi trong cấu trúc thần kinh. Trước đây những thuật ngữ khác được sử dụng như là đau mặt không điển hình. Thuật ngữ này gợi ý cơn đau được cảm nhận ở một nhánh của dây thần kinh sinh ba và không giống với bất kỳ cơn đau nào trong bảng phân loại.

Nếu cơn đau không rõ nguồn gốc được cảm nhận ở răng thì nó có thể được xem như cơn đau răng không điển hình. Nếu đau vẫn còn dai dẳng sau khi răng đã được nhổ thì nó được xem là đau răng ảo. Giới hạn chính khi sử dụng những thuật ngữ này đó là chúng chỉ đơn thuần cho biết vùng có đơn đau chưa rõ nguyên nhân và hoàn toàn thiếu những thông tin liên quan đến sinh lý bệnh của nó. Mặc dù mỗi thuật ngữ đều được sử dụng rộng rãi trong y văn nhưng có lẽ không có thuật ngữ nào trong số đó thật sự đại diện cho một tình rạng riêng biệt mà là một tập hợp các tình trạng khác nhau.

Hiện nay, một ban của Hiệp Hội Quốc Tế Nghiên Cứu Về Đau (International Association for the Study of Pain (IASP, Seattle, WA)) đã phát triển những tiêu chuẩn về chẩn đoán và thuật ngữ đối với những cơn đau vùng đầu mặt vì những bằng chứng nghiên cứu không chỉ rõ thuật ngữ nào dựa trên những cơ chế giả định nào. Cho đến khi những tiêu chuẩn này được xuất bản thì việc sử dụng những thuật ngữ cũ vẫn có thể gây nhầm lẫn.

Một khi dây thần kinh nhạy cảm do chấn thương hoặc bệnh lý, nó có thể duy trì tình trạng này giống như nhạy cảm dây thần kinh ngoại biên. Sự nhạy cảm ngoại vi và cơn đau đang tiếp diễn (hàng rào nhận cảm đau) đi kèm có thể gây ra những thay đổi trên hệ thống thần kinh trung ương và hệ thống giao cảm.

Nhạy cảm ngoại biên

Nhạy cảm trung ương và tăng cường giao cảm, tất cả có thể có khả năng ảnh hưởng đến biểu hiện lâm sàng của bệnh lý thần kinh. Một tiến trình lâm sàng thông thường của một bệnh nhân có bệnh lý dây thần kinh không được chẩn đoán đúng có thể bao gồm việc điều trị răng đau. Khi cơn đau không được giải quyết bằng điều trị nội nha không phẫu thuật thì diễn biến tiếp theo thường là phẫu thuật cắt chóp và sau đó có lẽ là nhổ răng.

Vùng nhổ răng sau đó có thể được mở ra để kiểm tra và nạo sạch với hy vọng có thể loại bỏ được nguồn gốc khiến bệnh nhân đau kéo dài như vậy. Sau mỗi lần điều trị, đau có khuynh hướng giảm xuống trong một thời gian ngắn và sau đó đau trở lại như ban đầu hoặc thậm chí là đau tăng lên về cường độ. Nó giống như kết quả của một chấn thương dây thần kinh mới bao gồm việc tái tổ chức và nảy chồi làm ức chế quá trình kích thích dây thần kinh trong một khoảng thơi gian.

Phương pháp phẫu thuật đối với bệnh lý thần kinh không hiệu quả vì chúng không làm giảm sự nhạy cảm của dây thần kinh. Ngược lại, phẫu thuật can thiệp có thể làm trầm trọng thêm tình trạng này thông qua việc tạo ra một chấn thương thần kinh mới ở ngoại vi và góp phần kích thích vào đầu nhận cảm thụ đau hiện tại.

Can thiệp này sẽ khiến bệnh nhân tăng nguy cơ phát triển xấu hơn những cảm nhận ngoại biên, khởi phát một nhận cảm trung tâm mới, hoặc một nhân tố giao cảm đối với cơn đau. Phát biểu này không có nghĩa ám chỉ với những tình trạng xảy ra do dây thần kinh bị nén hoặc do những kích thích vật lý hoặc hoá học khác.

Chẩn đoán bệnh lý thần kinh chủ yếu dựa vào bệnh sử và thăm khám.

Bệnh sử sẽ tiết lộ một số tình trạng viêm nhiễm trước đây mặc dù bản chất của chấn thương ban đầu không phải lúc nào cũng xác định được. Thông thường việc thăm khám không mang lại nhiều thông tin đáng kể vì không có bằng chứng nào của tổn thương mô tại chỗ. Tuy nhiên, bệnh nhân sẽ báo cáo rằng cơn đau liên tục với cường độ khác nhau ở một vùng trọng điểm. Vùng này có thể tăng đau hoặc loạn cảm đau.

Nghĩa là kích thích độc hại vào vùng này sẽ được cảm nhận với cảm giác đau hơn hoặc kích thích không độc hại sẽ được cảm nhận là đau. Những rối loạn bệnh lý thần kinh có khuynh hướng gặp ở phụ nữ hơn là nam giới, nhưng có thể gặp ở cả hai giới. Những bệnh nhân này thường lớn hơn 30 tuổi và có thể có tiền sử đau nửa đầu. Những bệnh lý thần kinh vùng mặt – miệng hay gặp ở vùng răng cối lớn và cối nhỏ hàm trên.

Bệnh lý thần kinh có thể được phân loại dựa trên những biểu hiện lâm sàng và đáp ứng với điều trị.

Bệnh lý thần kinh ngoại biên có thể phát triển sau khi một sợi thần kinh ngoại biên nhạy cảm và biểu hiện trên lâm sàng như đã được mô tả trước đây. Chẩn đoán bệnh lý thần kinh ngoại biên dựa vào đáp ứng thuận lợi của nó việc phong toả dây thần kinh ngoại biên.

Điều trị nhằm giảm sự nhạy cảm của các dây thần kinh ngoại biên và giảm sự bùng phát của những nơron lạc chỗ. Có thể sử dụng những thuốc tác dụng tại chỗ cũng như trên cả hệ thống nhằm điều trị những bệnh lý thần kinh ngoại biên ngoài da. Một số thuốc sử dụng tại chỗ bao gồm thuốc tê tại chỗ và các hợp chất có chứa capsaicin cũng như những các thuốc kháng viêm không steroid dùng qua da, những tác nhân kích thích thần kinh giao cảm và những tác nhân phong toả receptor N-methyl-d-aspartate (NMDA).

Biểu hiện lâm sàng của bệnh lý thần kinh trung ương tương tự như bệnh lý thần kinh ngoại biên.

Sau nhận cảm của các dây thần kinh ngoại biên và kèm theo hàng rào nhận cảm đau, cơn đau không thuyên giảm nhưng lại thiếu những bằng chứng về tổn thương mô. Không giống như bản sao của ngoại biên, loạn cảm đau và chứng tăng cảm giác đau thứ phát biểu hiện rõ rệt.

Điều này có nghĩa là khu vực đau lớn hơn nhiều so với vùng tổn thương ban đầu. Dấu hiệu rõ nhất của bệnh lý thần kinh liên quan đến thành phần trung ương nhiều hơn đó là việc gây tê không còn hiệu quả nữa. Do đó, điều trị phải liên quan trực tiếp đến xử lý cơn đau trung ương.

Điều này được thực hiện thông qua việc sử dụng các thuốc như các thụ thể chủ vận NMDA (ketamine), gabapentin, tricyclic, antidepressants và opioids. Tiên lượng của một bệnh lý thần kinh trung ương không tốt bằng bệnh lý thần kinh ngoại biên, vì cơn đau của bệnh lý thần kinh trung ương có khuynh hướng dai dẳng. Việc điều trị thường chỉ dựa vào xử lý cơn đau hơn là điều trị khỏi bệnh.

Biến thể cuối cùng của cơn đau bệnh lý thần kinh là đau tăng cường hoặc duy trì giao cảm.

Trong những trường hợp đau duy trì giao cảm (SMP), các sợi thần kinh ngoại biên tăng cường điều chỉnh biểu hiện của những receptor gây giải phóng adrenalin, làm cho chúng đáp ứng và nhạy cảm với những đầu vào giao cảm. SMP cũng có thể có một nhân tố trung ương, theo đó việc dẫn truyền giao cảm liên tục làm thay đổi những kích thích nơron.

Tổn thương nơron có thể làm nảy chồi những sợi trục giao cảm trong nhân thần kinh sinh ba vì sự hình thành rải rác của các sợi giao cảm đã được báo cáo xung quanh thân tế bào nơron ở tế bào hạch rễ sau. Tăng dẫn duyền giao cảm, chẳng hạn như căng thẳng và sốt, có thể làm trầm trọng thêm SMP. Chẩn đoán đau duy trì giao cảm dựa vào việc ngăn chặn dòng dẫn truyền giao cảm đến vùng bị ảnh hưởng thông qua việc chặn dây thần kinh giao cảm.

Ở vùng mặt miệng, thực hiện điều này cần phải chặn hạch hình sao. Việc chặn này được cân nhắc đối với chẩn đoán SMP nếu như chặn có hiệu quả giảm đau. Chặn nhiều vùng cũng có thể được sử dụng trong việc trị liệu. Những phương pháp khác bao gồm dùng thuốc như α2-adrenoceptors (các chất chủ vận) hoặc α1-adrenoceptors (các chất đối kháng), chẳng hạn như guanethidine, phentolamine, và clonidine.

Đau thần kinh

Nguồn: Bác sĩ Lương Thị Quỳnh Tâm

#tổnthươngrăng

Tổng hợp: Công ty Anh & Em.

Sharing is caring!

Viết một bình luận

Đăng ký sửa tay khoan miễn phí