Xác định chiều dài làm việc trong điều trị nội nha

Trong điều trị nội nha, để có 1 ca điều trị thành công thì điều kiện đầu tiên là Bác sĩ phải xác định chính xác vị trí của chóp răng. Nhưng làm sao để xác định được chính xác chiều dài làm việc và những đặc điển gì tác động đến quá trình này, các Bác sĩ hãy cùng theo dõi bài viết.

1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHÓP RĂNG

Giải phẫu chóp răng dựa trên ba mốc giải phẫu và mô học của vùng chóp răng: lỗ thắt chóp (apical constriction: AC), đường nối xi măng – ngà (cementodentinal junction: CDJ), và lỗ chóp (apical foramen: AF).

Hình 1.1. Hình thái chóp răng. Ống tủy thuôn dần từ miệng đến điểm thắt chóp – đường kính chóp nhỏ, được xem như phần hẹp nhất của ống tủy. Từ điểm này ống tủy mở rộng và đổ ra ngoài chân răng qua lỗ chóp – đường kính chóp lớn. Khoảng giữa đường kính chóp nhỏ và đường kính chóp lớn có dạng hình phễu.

• Lỗ thắt chóp:

• Là phần của ống tủy có đường kính nhỏ nhất; được các nhà lâm sàng sử dụng làm mốc tham chiếu như một điểm cuối cùng để tạo hình, làm sạch và trám bít ống tủy.
• Mạch máu tủy răng hẹp tại lỗ thắt chóp, điều này làm cho việc điều trị viêm trong ống tủy trở nên khó khăn. Những khó chịu của bệnh nhân sau điều trị tủy răng nhiều hơn khi dụng cụ hoặc vật liệu trám bít bị đẩy qua vùng này, và như vậy cần quá trình lành thương sau đó.

• Lỗ chóp:

• Có chu vi hình tròn, giống như hình phễu hoặc miệng núi lửa, nó khác với vị trí chấm dứt của xi măng nằm ngoài chân răng.
• Đường kính lỗ chóp là 502 µm ở người 18 đến 25 tuổi và là 681 µm ở người trên 55 tuổi, cho thấy rằng sự phát triển của lỗ chóp theo tuổi. Đường kính này lần lượt lớn hơn đường kính cắt ngang của cây trâm số #50 và #60.
• Có nhiều hơn một lỗ chóp chính được tìm thấy ở tất cả các răng ngoại trừ chân trong của các răng cối lớn hàm trên và chân xa của các răng cối lớn hàm dưới.
• Ngoài lỗ chóp chính, tất cả các nhóm răng đều có ít nhất lỗ chóp phụ

• Đường nối xi măng – ngà răng:

• Nó là nơi kết thúc của mô tủy và là nơi mô nha chu bắt đầu
• Nó bắt đầu từ lỗ thắt chóp hay đường kính chóp nhỏ, mở rộng cho tới lỗ chóp hay đường kính chóp lớn.
• Vị trí của CDJ trong ống tủy khác nhau đáng kể.

• Mối liên hệ giữa các vị trí giải phẫu: lỗ thắt chóp, lỗ chóp, đường nối xi măng – ngà răng, chóp răng

• Nhìn chung đường nối xi măng – ngà răng bắt đầu từ lỗ thắt chóp nhưng không trùng với lỗ thắt chóp (AC), và ước tính nó cách lỗ chóp (AF) khoảng 1mm.
• Khoảng cách TRUNG BÌNH giữa lỗ thắt chóp và lỗ chóp ở người trẻ là 0.5 mm và ở người già là 0.67 mm. Khoảng cách này lớn hơn ở người cao tuổi do sự tích tụ xi măng.
• Lỗ chóp thường không đổ ra ngay chóp răng mà thường cách đó 0.5 đến 3 mm. Sự thay đổi này được ghi nhận cùng với tuổi răng do sự hình thành xi măng

Tuy nhiên cũng cần lưu ý rằng hình thái chóp răng khác nhau rất nhiều; bao gồm nhiều ống tủy phụ; vùng tái hấp thu và vùng tái hấp thu thứ cấp; sỏi tủy rời hay gắn dính vào mô ngà; và sự hình thành ngà thứ cấp bệnh lý cũng khác nhau. Sự khác nhau về cấu trúc vùng chóp là một thử thách đối với việc điều trị nội nha

2. NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN VIỆC XÁC ĐỊNH CHIỀU DÀI LÀM VIỆC

• Thông thường sẽ khó thấy được chính xác vị trí của lỗ chóp hay lỗ thắt chóp cho đến khi đã hoàn thành việc trám bít ống tủy. Ngoài ra, những biến thể có thể có theo ba chiều không gian của hệ thống ống tủy vùng chóp như sự tiêu chân, những thay đổi theo tuổi, chấn thương, tiêu chân do lực chỉnh nha, bệnh lý quanh chóp và bệnh lý nha chu sẽ càng gây khó khăn hơn trong quá trình điều trị.
• “Từ điển thuật ngữ nội nha” định nghĩa chiều dài làm việc của một răng là khoảng cách từ điểm tham chiếu trên thân răng đến điểm mà tại đó việc sửa soạn và trám bít ống tủy chấm dứt.

• Theo định nghĩa này thì điểm kết thúc lý tưởng tại vùng chóp của chiều dài làm việc trùng với đường nối cement – ngà về mặt mô học. Đường nối này điển hình là vị trí thắt lại hay hẹp lại của ống tủy (lỗ chóp nhỏ), là điểm để việc sửa soạn ống tủy dừng lại ở trong phần ngà lành mạnh.
• Có rất nhiều biến thể tự nhiên của vị trí thắt chóp này, do vậy sẽ ảnh hưởng đến những kỹ thuật xác định chiều dài ống tủy.
• Khoảng cách từ chóp răng đến lỗ thắt chóp tùy thuộc vào nhiều nhân tố chẳng hạn như sự lắng đọng của xi măng hoặc sự tiêu chóp răng. Cả hai quá trình này đều chịu ảnh hưởng mạnh mẽ của nhiều nhân tố.
• Trong các bệnh lý nha chu, vị trí và hình dạng giải phẫu của đường nối xi măng – ngà (CDJ) rất khó tiên lượng, do quá trình tiêu chóp hoặc lắng đọng xi măng có thể phát triển rộng vào trong ống tủy.

• Trước khi xác định chiều dài làm việc, xoang tủy cần được sửa soạn sao cho tạo được một đường đi thẳng vào miệng ống tủy.

• Ở răng trước, nếu không loại bỏ gờ trong hoặc rìa cắn, thường trâm sẽ bị cản trở không tạo một đường đi thẳng vào ống tủy, nó cũng cản trở việc xác định số lượng ống tủy hiện diện, và dễ tạo khấc khi đi xuyên cây trâm vào ống tủy.
• Ở các răng sau, các răng cối lớn hay các răng cối nhỏ nhiều chân, việc không loại bỏ gờ tại vùng cổ răng dẫn đến xác định thiếu ống tủy và dễ tạo khấc ở 1/3 chóp ống tủy.

Hình 2.1. A. Hình ảnh X-quang răng cửa giữa dưới theo chiều ngoài trong. B. Xoang mở tủy chưa đủ rộng. C. Một trâm số #8 đi vào ống ngoài gặp trở ngại ở phần cổ răng. Do phần gờ ngà bên trong nên dụng cụ bị cản lại khi đi vào ống trong. D. Dùng mũi khoan tròn với tay khoan chậm loại bỏ hoàn toàn phần gờ ngà này. E. X-quang của xoang tủy khi hoàn thành. F. Trâm số #8 có thể vào ống trong dễ dàng. G. Hai dụng cụ đi vào cho thấy có hai ống tủy với 1 lỗ chóp chung.

• Nên làm loe miệng ống tủy để tạo một đường đi thẳng đến chóp răng.
• Ở những ống tủy cong, mặc dù đã đạt được đường đi thẳng vào ống tủy nhưng chiều dài làm việc có thể thay đổi. Nếu xác định chiều dài làm việc trước khi tạo được một đường đi thẳng vào ống tủy thì sau khi làm rộng ống tủy ở 2/3 trên, chiều dài này có thể ngắn hơn chiều dài ban đầu 1 mm hoặc hơn nữa.

• Với những răng có bệnh lý tiêu chân răng, vị trí CDJ và lỗ thắt chóp bị phá hủy. Thông thường việc tiêu chóp chân răng diễn ra không đối xứng nên việc xác định điểm dừng tại chóp rất khó khăn.
• Tiêu chân răng theo chiều ngoài trong chỉ thấy được khi 20-40% mô răng đã bị mất khoáng. Nếu trên X-quang thấy được đường viền mặt bên không cân xứng hoặc có dạng đường cong thì lúc này trên không gian ba chiều đã xảy ra việc tiêu chân răng trầm trọng.
• Lúc này việc xác định chiều dài làm việc sẽ dựa vào đánh giá của bác sĩ lâm sàng, kinh nghiệm, cảm giác tay và X-quang.
• Việc sử dụng máy định vị chóp không còn đáng tin cậy nữa.
• Lúc này cần xác định điểm nằm trên chóp răng về phía thân răng nhất, trong phần mô răng có mật độ cản quang lành mạnh. Điểm này được xem như là chóp răng X-quang mới và chiều dài làm việc sẽ cách điểm này 1 đến 2 mm về phía thân răng.

– Trong quá trình sửa soạn xoang tủy, cần loại bỏ những phần ngà sâu, phần men không được nâng đỡ, miếng trám sai… nhằm tạo một điểm tham chiếu tốt trên thân răng khi xác định chiều dài làm việc.

• Cần đặt nút chặn silicon đúng góc độ trên cây trâm. Nếu đặt sai góc độ của miếng silicon thì chiều dài có thể sai lệch 1 mm hoặc hơn nữa. Điều này tạo sự sai khác chiều dài làm việc khi thay trâm giữa các bước sửa soạn ống tủy, và có thể dẫn đến thủng ống tủy, làm loe lỗ chóp hoặc cũng có thể làm giảm chiều dài làm việc.

3. CÁC KỸ THUẬT XÁC ĐỊNH CHIỀU DÀI LÀM VIỆC

3.1. Kỹ thuật X-quang

X-quang là một công cụ không thể thiếu trong quá trình chẩn đoán, điều trị và đánh giá sau điều trị nội nha. X-quang có thể quan sát thấy được hình dạng răng và cấu trúc quanh chóp trước khi điều trị.
– Phương pháp xác định chiều dài làm việc bằng X-quang theo mô tả của Ingle:
+ Ước lượng chiều dài làm việc bằng cách đo trên một phim gốc răng chụp đúng đầu tiên
+ Đặt một cây trâm size 15 hoặc lớn hơn với chiều dài làm việc đã ước lượng ở trên và chụp một phim X-quang thứ hai.
+ Nếu đầu của cây trâm nằm trong 1mm xung quanh vị trí lý tưởng thì chiều dài nói trên có thể chấp nhận được và được xem là chiều dài của răng.
+ Nếu như đầu trâm chênh lệch 2mm hoặc hơn thì cần đặt lại trâm và chụp lại một phim khác để xác định lại chiều dài làm việc

– Một số lưu ý:

+ Phương pháp này thường cho những kết quả có thể chấp nhận được nếu tủy răng bị viêm nhưng vẫn còn sống.
+ Trường hợp tủy răng hoại tử, đặc biệt là có sự hiện diện của thấu quang quanh chóp rõ rệt và/hoặc khi bệnh nhân bị đau thì tính chính xác của phương pháp X-quang vẫn còn tranh cãi.
+Mức độ thành công của phương pháp sẽ tùy thuộc vào hai yếu tố:
(1) Độ chính xác của phim: phim cần được chụp đúng góc độ, chụp lại nếu thấy hình ảnh bị ngắn hoặc dài hơn.
(2) Đảm bảo rằng trâm không di chuyển trong quá trình thực hiện
+ X-quang kỹ thuật số có nhiều ưu điểm hơn so với X-quang truyền thống trong việc xác định chiều dài làm việc.
+ Trong các nghiên cứu so sánh giữa kỹ thuật chụp phim song song và kỹ thuật chụp phim phân giác, các tác giả nhận thấy rằng:
(1) Kỹ thuật chụp phim song song sẽ cho kết quả đo lớn hơn so với kết quả thực. Nếu sử dụng phương pháp chụp này, chúng ta nên dùng thiết bị song song ghép đôi để phim trước điều trị và phim sau khi đặt trâm tương tự nhau, nhằm cung cấp một kết quả đo chính xác hơn.
(2) Kỹ thuật chụp phim phân giác, khoảng cách của trâm trên phim tới điểm chóp răng sẽ ngắn hơn vị trí giải phẫu thật sự của trâm là 0.7mm.

– Một số nhược điểm của phương pháp này:
+ Bệnh nhân tiếp xúc với bức xạ, nhất là khi phim cần chụp nhiều phim.
+ Cung cấp hình ảnh hai chiều cho một cấu trúc có hình dạng ba chiều trong không gian
+ Không thể phân biệt được các vị trí lỗ chóp – lỗ thắt chóp – chóp răng trên X-quang
+ Nhiều cấu trúc giải phẫu có thể chồng lên nhau (xương gò má có thể chồng lên chóp răng của răng cối lớn thứ nhất và thứ hai hàm trên, chân ngoài có thể chồng lên chân trong ở những răng cối nhỏ hoặc răng trước với hai ống tủy)
+ Những bệnh lý làm thay đổi cấu trúc giải phẫu chóp răng và độ cản quang làm cho việc xác định chiều dài làm việc gặp khó khăn.
+ Đòi hỏi kỹ thuật viên chụp X-quang có một số kinh nghiệm và kỹ năng nhất định.

– Một số lưu ý trong kỹ thuật chụp X-quang:
+ Khi đầu ống chụp X-quang đi chuyển về bất kỳ hướng nào thì trâm và cấu trúc giải phẫu nằm về phía trong cũng sẽ di chuyển cùng hướng với đầu ống chụp, còn các cấu trúc phía ngoài sẽ di chuyển theo hướng ngược lại.
Do đó, nếu đầu chụp di chuyển một góc về phía gần hoặc xa thì các cấu trúc bên ngoài sẽ di chuyển theo chiều ngược lại, tức là sẽ di chuyển về phía xa hoặc gần (theo thứ tự này).
+ Trong hầu hết các trường hợp, di chuyển đầu chụp một góc 20 đến 30 độ sẽ giúp thấy được các cấu trúc giải phẫu bị che khuất.
+ Quy luật này đúng nếu áp dụng trên mặt phẳng dọc lẫn mặt phẳng ngang.

– Cách khắc phục nhược điểm do bị chồng cấu trúc trên phim X-quang:
+ Răng một chân:
Việc xác định chiều dài làm việc ở răng một chân thường khá đơn giản,
Đặt phim song song với đầu ống chụp phim.
Rất hiếm khi có cấu trúc giải phẫu nào chồng lên chân răng trong trường hợp này.
+ Răng nhiều chân:
Các cấu trúc giải phẫu hiện diện có thể chồng lên trâm và cản trở việc xác định chiều dài làm việc. Chẳng hạn như chân ngoài và chân trong của các răng trước (răng có hai ống tủy hoặc hai chân răng), xương gò má và chóp các răng cối có thể chồng lên nhau.
Sử dụng kỹ thuật chụp phim song song và dịch chuyển ống chụp theo những góc hằng định. Chẳng hạn như dịch chuyển đầu ống chụp phim một góc nhẹ 20 đến 30 độ theo chiều dọc hoặc ngang thì có thể thay đổi vị trí chân răng và các cấu trúc giải phẫu khác, điều này nhằm xác định được chiều dài làm việc.

Xem thêm: Phân loại lâm sàng bệnh lý tủy và mô quanh chóp

3.2. Phương pháp áp dụng máy định vị lỗ chóp điện tử

Phương pháp dùng máy định vị lỗ chóp điện tử nhằm xác định chiều dài làm việc đã được sử dụng hơn 40 năm qua.
– Các thiết bị làm việc dựa trên nguyên tắc: điện trở giữa màng nha chu và mô mềm của miệng là hằng định và bằng 6.5kilo-ohms.
– Gần đây, các thiết bị loại điện trở đã được thay thế bằng loại hoạt động dựa vào trở kháng và tần số, với độ chính xác lên đến 90% trong phạm vi sai số 0.5mm.
– Máy định vị chóp có thể hỗ trợ X-quang khi chóp răng bị các cấu trúc giải phẫu khác che khuất. Bên cạnh đó, nó còn có khả năng phát hiện lỗ thủng chân răng, gãy chân răng, vết nứt, nội tiêu hoặc ngoại tiêu. Hỗ trợ đắc lực cho việc chẩn đoán trên lâm sàng.

3.3. Phương pháp sử dụng côn giấy

– Phương pháp này có thể áp dụng để xác định điểm cuối cùng nhất của ống tủy nếu như ống tủy khô, không còn dịch. Lúc này các mô bị viêm sẽ làm ẩm đầu của côn giấy tại vị trí đổ ra của ống tủy.
– Nếu ống tủy chảy máu nhiều hoặc chất lượng côn giấy không tốt (không được nén chặt) thì phương pháp này sẽ không cung cấp được vị trí thắt chóp chính xác.
– Nó là một phương pháp khá đơn giản và có thể hữu ích trong việc dự đoán và xác định WL do không làm tổn thương mô quanh chóp cũng như không ảnh hưởng tới sự lành thương vùng chóp.
– Tuy nhiên, phương pháp này chủ yếu dựa trên kinh nghiệm, không có bằng chứng khoa học nào chứng minh tính chính xác của nó và không được sử dụng thường quy trên lâm sàng.

3.4. Phương pháp sử dụng cảm giác tay

– Cảm giác tay cũng là một kỹ thuật rất mang tính chủ quan. Vì việc cảm giác rằng cây trâm dừng di chuyển có thể không xác định đúng vị trí thắt chóp.
– Hạn chế của phương pháp do:
+ Những bất thường về hình thái, loại răng và tuổi bệnh nhân thường dẫn đến giá trị chiều dài ngắn hơn
+ Sự tiêu vùng chóp bệnh lý hoặc lỗ chóp rộng ở răng chưa trưởng thành dẫn đến chiều dài làm việc dài hơn.
– Để hạn chế sai số, ta nên làm loe trước miệng ống tủy để loại trừ những cản trở ở phần trên của ống tủy.
– Tài liệu cung cấp rất ít thông tin về phương pháp này; tuy nhiên, kỹ thuật dùng cảm giác tay vẫn còn được sử dụng vì hữu ích trong việc quyết định vị trí điểm thắt chóp.

3.5. Phương pháp sử dụng cảm giác đau

– Áp dụng đáp ứng của đau của bệnh nhân để quyết định chiều dài làm việc có thể là phương pháp cũ nhất được sử dụng.
– Nó có những yếu tố nhiễu và không đáng tin cậy dưới đây:
+ Phần mô tủy còn sống còn lại trong vùng chóp có thể gây đau, dẫn đến chiều dài làm việc ngắn hơn.
+ Áp lực của đầu dụng cụ bị dẫn truyền qua các mảnh mô đến dây chằng nha chu cũng có thể gây đau và dẫn đến chiều dài làm việc ngắn.
+ Mô quanh chóp bị phá hủy dẫn đến không còn cảm giác khi dụng cụ vượt quá lỗ chóp thậm chí đến vài milimet, dẫn đến chiều dài làm việc dài quá.
– Kỹ thuật này cũng hoàn toàn chủ quan do tùy thuộc vào ngưỡng chịu đau khác nhau của mỗi bệnh nhân.
– Không thể ứng dụng cách này khi có gây tê lúc điều trị.
Trong y văn thiếu bằng chứng về việc liệu phương pháp này có còn được sử dụng và dường như nó đã đi vào lịch sử của ngảnh nha rồi.

4. MỘT SỐ QUAN ĐIỂM VỀ CHIỀU DÀI LÀM VIỆC

Việc quyết định điểm kết thúc chiều dài làm việc trong điều trị nội nha gây ra nhiều tranh cãi. Xác định hình thái lâm sàng ống tủy phần chóp là điều khó nhất. Việc tồn tại của một AC có ý nghĩa về khái niệm nhiều hơn là thực tế. Một số nghiên cứu báo cáo rằng một AC đơn lẻ truyền thống hiện diện ít hơn một nửa các trường hợp, đặc biệt khi có nhân tố tiêu chân răng hoặc bệnh lý vùng quanh chóp. Ống tủy phần chóp thuôn hơn, hoặc các thành song song với nhau, hoặc ống tủy có nhiều vị trí thắt chóp. Một số tác giả vì vậy đề nghị điểm kết thúc như sau: điểm cách chóp 1mm khi không có tiêu xương hoặc tiêu chân răng xảy ra; cách chóp 1,5mm khi chỉ có tiêu xương xảy ra; và cách chóp 2mm khi có cả tiêu xương và tiêu chân răng xảy ra.

Do việc xác định AC và AF trên lâm sàng rất khó khăn, một số nhà nghiên cứu cho rằng chóp răng trên X-quang là một điểm tham chiếu đáng tin cậy hơn. Các tác giả này để nghị điểm kết thúc chiều dài làm việc trong điều trị nội nha là trong khoảng 3mm từ chóp răng X-quang, tùy thuộc vào chẩn đoán bệnh lý tủy. Trường hợp tủy sống, các bằng chứng lâm sàng và sinh học cho thấy điểm kết thúc chiều dài làm việc cách chóp răng X-quang từ 2 đến 3 mm. Việc làm này để lại một phần tủy sót giúp ngăn ngừa vật liệu trám xâm nhập vào mô quanh chóp. Khi tủy hoại tử, vi khuẩn và sản phẩm của chúng có thể hiện diện trong ống tủy vùng chóp và cản trở việc lành thương. Các nghiên cứu chỉ ra rằng trong những trường hợp này, tỉ lệ thành công cao hơn nếu điểm kết thúc nằm cách chóp răng trên X-quang trong vòng 2 mm. Khi điểm kết thúc nằm tại điểm ngắn hơn 2 mm so với chóp răng trên X-quang hoặc đi quá so với chóp răng trên X-quang thì tỉ lệ thành công giảm xuống 20%. Đối với trường hợp điều trị tủy lại, điểm kết thúc nên cách chóp răng X-quang 1 đến 2 mm để tránh dụng cụ và vật liệu tràn qua mô quanh chóp.

Các nhà nghiên cứu khác khi đánh giá chóp răng và mô quanh chóp sau điều trị nội nha lại kết luận rằng tiên lượng tốt nhất khi điểm kết thúc nằm tại AC và tiên lượng xấu nhất khi điều trị vượt quá AC. Tiên lượng xấu thứ hai là khi điểm kết thúc cách AC 2mm. Những điều này xảy ra với mô tủy sống và hoại tử và vi khuẩn hiện diện vượt quá AF. Chất trám bít hoặc guttapercha (hoặc cả hai) trong mô quanh chóp, ống tủy bên và phần chóp bị chia có thể gây nên phản ứng viêm rầm rộ. Tuy nhiên, các nhà nghiên cứu nhận thấy rất khó để xác định được AC trên lâm sàng. Một số nhà nghiên cứu đề nghị rằng các nhà lâm sàng hoàn thành điều trị tại hoặc quá chóp răng trên X-quang và trám bít tất cả phần chóp bị chia và các ống tủy bên.

Xác định giới hạn sửa soạn và trám bít ống tủy tại vùng chóp vẫn đang là một chủ đề tranh cãi chính trong điều trị nội nha. Tuy nhiên, máy định vị chóp điện tử hiện đại là thiết bị đáng tin cậy có thể giúp nhà lâm sàng quyết định chiều dài làm việc của ống tủy.

—-

Nguồn:

• Kenneth M. Hargreaves, Stephen Cohen. 2011. “Cohen’s Pathways of the pulp” .10^th edition. Mosby, Inc.
• James L. Gutmann, Paul E. Lovdahl. “Problem solving in endodontics : prevention, identification, and management”. 5th edition. Mosby, Inc.

Nguồn ảnh: Tài liệu và Internet

Biên dịch: Lương Thị Quỳnh Tâm

Tổng hợp: Công ty Anh & Em

Theo dõi các bài viết liên quan tới nội nha tại fanpage: Chuyên trang nội nha dành cho nha sĩ tổng quát

Bài đăng lần đầu ngày: 25 Tháng Ba, 2020 @ 11:44 sáng